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电子胃镜知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

电子胃镜检查是通过将前端装有微型摄像头的柔软内镜经口腔插入食管、胃及十二指肠，直观观察上消化道黏膜形态，并可同步进行活检、止血、息肉切除等诊疗操作的侵入性检查手段。为保障您的知情权益，请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署本同意书。

一、检查目的与适用情况

本次为您安排电子胃镜检查的主要目的是：__________（请医生根据患者具体病情填写，如“明确上腹痛病因”“排查胃黏膜病变”“评估上消化道出血部位”等）。

电子胃镜适用于以下情况（但不限于）：

1.有上消化道症状（如持续性或反复发作的上腹痛、腹胀、反酸、烧心、吞咽困难、胸骨后不适、呃逆、恶心呕吐等），需明确诊断者；

2.原因不明的上消化道出血（如呕血、黑便），需明确出血来源及性质者；

3.影像学检查（如X线钡餐、CT等）发现上消化道黏膜异常、占位性病变或结构异常，需进一步内镜确认者；

4.已确诊的上消化道疾病（如胃溃疡、萎缩性胃炎、食管反流病等）需定期随访观察疗效或病变进展者；

5.上消化道术后（如胃部分切除术后、食管吻合术后）需复查吻合口情况或监测复发者；

6.食管癌、胃癌等恶性肿瘤高危人群（如家族史、长期吸烟饮酒史、幽门螺杆菌感染史等）的筛查。

二、禁忌情况说明

电子胃镜检查存在一定禁忌，根据您目前的健康状况，经评估您无以下绝对禁忌证（即禁止进行检查的情况）：

-严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等）；

-休克、昏迷等危重状态；

-上消化道急性穿孔；

-严重精神疾病或意识障碍无法配合检查；

-急性腐蚀性食管炎或胃炎（如误服强酸、强碱后急性期）；

-主动脉瘤（尤其是胸主动脉瘤）可能因检查刺激破裂者；

-其他经医生评估无法耐受检查的严重全身性疾病。

若您存在以下相对禁忌证（即需谨慎评估后决定是否检查的情况），医生将与您充分沟通风险：

-未控制的高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）；

-未控制的糖尿病（空腹血糖≥10mmol/L或存在酮症倾向）；

-凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L、凝血酶原时间延长＞3秒等）；

-食管或贲门严重狭窄（可能导致内镜通过困难或加重损伤）；

-颈椎病、胸椎畸形等可能影响体位配合的情况；

-妊娠中晚期（需评估检查必要性及对胎儿影响）；

-长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）未停药或未调整剂量。

三、操作流程与配合要点

1.术前准备

-禁食禁水：检查前需严格禁食8小时、禁水4小时（如为上午检查，前一日晚22:00后禁食；下午检查，当日晨6:00后禁食），以确保胃内无食物残留，避免检查时误吸或影响观察。

-药物准备：长期服用降压药者可于检查当日晨用少量温水送服；服用抗凝药（如华法林）者需提前5-7天停药（具体遵医嘱）；有幽门梗阻者可能需提前洗胃。

-知情确认：签署本同意书前，医生将核对您的姓名、病史、过敏史（尤其是麻醉药物过敏史），并确认已完成血常规、凝血功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）等必要检查（如未完成，需补检后再行检查）。

2.检查过程

-体位：您将取左侧卧位，双腿微曲，头稍后仰，口边放置弯盘承接唾液。

-局部麻醉：医生会为您含服或喷雾咽部麻醉剂（如丁卡因），以减轻恶心反射，麻醉起效约需3-5分钟。

-内镜插入：医生持内镜经口腔缓慢插入，依次通过咽喉部、食管、胃（贲门、胃底、胃体、胃窦）、十二指肠球部及降部，过程中可能注入少量气体扩张消化道以利观察，您可能出现恶心、腹胀等不适，需保持放松，用鼻深呼吸，避免剧烈咳嗽或吞咽。

-诊疗操作：若发现黏膜异常（如溃疡、息肉、肿块等），医生会同步进行活检（取米粒大小组织送病理检查）、止血（如喷洒止血药、电凝止血）、息肉切除（如高频电切）等操作，操作前会再次口头确认您的意愿。

3.术后注意事项

-麻醉恢复：若为普通胃镜，咽部麻醉约2小时后消退，期间需禁食禁水，以免误吸；若为无痛胃镜（静脉麻醉），需待完全清醒（约30分钟）且无头晕、乏力后方可离院，24小时内禁止驾驶、高空作业或签署重要文件。

-饮食指导：无特殊操作（如活检、息肉切除）者，术后2小时可进食温凉流质（如米汤、藕粉），4小时后过渡至软食（如粥、面条）；若进行活检或小息肉切除，需禁食4-6小时，之后逐步恢复饮食，避免过热、坚硬、刺激性食物。

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