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胆囊炎胆囊结石诊疗指南

一、概述

胆囊炎和胆囊结石是常见的胆道系统疾病，二者关系密切，胆囊结石可引起胆囊炎，胆囊炎又可促进结石的形成和发展。胆囊炎可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎，胆囊结石则根据成分不同可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石等。这些疾病严重影响患者的生活质量，若不及时治疗，可能会引发严重的并发症，如胆囊穿孔、胆管炎、胰腺炎等。

二、病因和发病机制

1.胆囊结石病因

-胆汁成分异常：胆汁中的胆固醇、胆盐和卵磷脂等成分比例失调，胆固醇过饱和，容易析出结晶，逐渐形成结石。例如，长期高脂肪、高胆固醇饮食可使胆汁中胆固醇含量增加。

-胆囊收缩功能减退：胆囊排空延迟，胆汁在胆囊内停留时间过长，水分重吸收增加，胆汁浓缩，有利于结石形成。如糖尿病患者，由于自主神经病变可导致胆囊收缩功能减弱。

-胆道感染：细菌感染可使胆汁中的胆色素成分改变，促进胆色素结石的形成。常见的致病菌有大肠杆菌、克雷伯菌等。

-胆道寄生虫：蛔虫等寄生虫进入胆道，其残体、虫卵可作为结石的核心，诱发结石形成。

2.胆囊炎病因

-胆囊管梗阻：胆囊结石是导致胆囊管梗阻的主要原因，梗阻后胆汁排出受阻，胆囊内压力升高，胆囊黏膜充血、水肿，引发炎症。

-细菌感染：细菌可通过胆道逆行感染胆囊，也可经血液循环到达胆囊。常见的感染途径是肠道细菌经门静脉入肝，再随胆汁流入胆囊。

-化学刺激：当胆囊管梗阻后，胆汁中的胆盐浓度增高，可刺激胆囊黏膜引起化学性炎症。

三、临床表现

1.症状

-急性胆囊炎

-腹痛：常突然发作，疼痛部位多位于右上腹，可向右肩部或背部放射。疼痛性质可为持续性钝痛或阵发性绞痛，进食油腻食物后可加重。

-恶心、呕吐：是常见的伴随症状，呕吐物为胃内容物。

-发热：体温一般在38℃左右，若伴有寒战、高热，提示可能合并有胆管炎。

-慢性胆囊炎

-消化不良症状：患者常有上腹部饱胀、嗳气、厌油腻食物等消化不良表现，症状时轻时重，可持续数年。

-腹痛：腹痛程度较轻，多为右上腹隐痛或胀痛，可在进食后或夜间发作。

-胆囊结石

-无症状结石：部分患者的胆囊结石可终身无症状，仅在体检或因其他疾病进行检查时偶然发现。

-胆绞痛：当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管时，可引起胆绞痛。疼痛剧烈，呈阵发性，患者常坐卧不安，大汗淋漓。

2.体征

-急性胆囊炎：右上腹压痛明显，可伴有肌紧张和反跳痛，墨菲（Murphy）征阳性，即检查者将左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称为Murphy征阳性。部分患者可触及肿大的胆囊。

-慢性胆囊炎：右上腹可有轻度压痛，但一般无明显肌紧张和反跳痛。

-胆囊结石：一般无明显体征，当合并胆囊炎时可出现相应的体征。

四、诊断

1.病史采集

详细询问患者的症状发作情况，包括腹痛的部位、性质、程度、发作频率、诱因、缓解因素等，以及是否伴有恶心、呕吐、发热等伴随症状。了解患者的饮食习惯、既往病史、家族史等。

2.体格检查

进行全面的体格检查，重点检查右上腹有无压痛、肌紧张、反跳痛，墨菲征是否阳性，能否触及肿大的胆囊等。

3.实验室检查

-血常规：急性胆囊炎时，白细胞计数及中性粒细胞比例可升高，提示有炎症存在。

-肝功能：部分患者可出现肝功能异常，如血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等升高，可能与胆囊炎症波及肝脏或胆管梗阻有关。

-血、尿淀粉酶：当合并胰腺炎时，血、尿淀粉酶可升高。

4.影像学检查

-超声检查：是诊断胆囊炎和胆囊结石的首选方法。超声可清晰显示胆囊的大小、形态、壁厚度，以及胆囊内有无结石光团及声影，还可观察胆管有无扩张等情况。其诊断准确率较高，对胆囊结石的诊断敏感性可达95%以上。

-CT检查：对于超声检查诊断不明确或怀疑有并发症的患者，可进行CT检查。CT能更清晰地显示胆囊及周围组织的情况，有助于判断胆囊炎症的程度、有无胆囊穿孔、胆管结石等。

-磁共振胰胆管造影（MRCP）：是一种无创的检查方法，可清晰显示胆管和胰管的形态、结构，对于诊断胆管结石、胆管狭窄等病变有重要价值。

-内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：是一种有创的检查方法，主要用于诊断和治疗胆管疾病。通过十二指肠镜将导管插入胆管或胰管，注入造影剂后进行X线摄片，可清晰显示胆管和胰管的情况。同时，还可在ER