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儿童阑尾炎诊疗指南

一、概述

儿童阑尾炎是儿童常见的急腹症之一，发病率约为1‰-3‰，可发生于任何年龄，以5-12岁最为常见。由于儿童解剖生理特点及表述能力的限制，其临床表现往往不典型，病情发展迅速，穿孔率高，并发症多，因此早期诊断和及时治疗至关重要。

二、病因

1.阑尾管腔阻塞：是儿童阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔细长，开口狭小，系膜短使阑尾卷曲，这些解剖特点导致阑尾管腔易于阻塞。常见的阻塞原因包括淋巴滤泡明显增生（约占60%）、粪石（约占35%）、异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。

2.细菌入侵：阑尾管腔阻塞后，细菌大量繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡进入阑尾肌层，引起感染。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

3.神经反射：胃肠道功能障碍（如腹泻、便秘等）可引起阑尾肌肉和血管痉挛，导致阑尾管腔狭窄、血运障碍，黏膜受损，细菌入侵而引发炎症。

三、病理类型

1.急性单纯性阑尾炎：病变多只限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下可见黏膜层、黏膜下层和浆肌层有中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。

2.急性化脓性阑尾炎：亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆有脓性渗出物。镜下可见阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。由于管腔梗阻或积脓，压力升高，加重了阑尾壁的血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。

4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时，如果大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

四、临床表现

1.症状

-腹痛：是最主要的症状。典型的腹痛发作始于上腹部，逐渐移向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧且范围扩大。

-胃肠道症状：发病早期可能有厌食、恶心、呕吐等，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排气排便减少等。

-全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，体温可达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

2.体征

-右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处），可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。

-反跳痛（Blumberg征）：是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾化脓时可出现反跳痛，即按压痛处后迅速抬手，病人会感觉疼痛加剧。随着炎症的进展，可出现腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激征。小儿、老人、孕妇、肥胖及虚弱病人，腹膜刺激征可不明显。

-右下腹包块：如查体发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的可能。

-其他体征：腰大肌试验（Psoas征）：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验（Obturator征）：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

五、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：多数病人白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数一般在（10-20）×10?/L，可发生核左移。部分小儿病人白细胞计数可不升高，但中性粒细胞比例可升高。

-尿常规：一般无阳性发现，但盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。

2.影像学检查

-超声检查：是诊断