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冠心病诊疗指南

一、概述

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病是严重威胁人类健康的常见疾病，在我国，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势。

二、冠心病的分类

根据发病特点和治疗原则不同，冠心病可分为慢性冠脉疾病（CAD）和急性冠状动脉综合征（ACS）。

1.慢性冠脉疾病

-稳定型心绞痛：发作性胸痛，疼痛主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感。疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

-缺血性心肌病：表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常，是由于长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。患者可出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。

-隐匿性冠心病：患者无明显的心绞痛症状，但静息、动态或负荷试验心电图有ST段压低、T波倒置等心肌缺血的表现，或心肌灌注显像有心肌缺血的改变。

2.急性冠状动脉综合征

-不稳定型心绞痛：胸痛的性质与稳定型心绞痛相似，但疼痛程度更重，持续时间更长，可达30分钟以上，发作频率增加，诱因不明显，休息或含服硝酸甘油效果欠佳。

-非ST段抬高型心肌梗死：症状与不稳定型心绞痛相似，但疼痛更剧烈，持续时间更长，可伴有恶心、呕吐、大汗等症状。心电图无ST段抬高，仅有ST段压低和T波改变。

-ST段抬高型心肌梗死：突发剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，疼痛持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解。心电图表现为ST段弓背向上抬高。

三、诊断

1.病史采集

详细询问患者的症状，包括胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解因素等。了解患者的既往病史，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等。询问家族中是否有早发冠心病的病史。

2.体格检查

一般情况下，稳定型心绞痛患者在未发作时无特殊体征。发作时可出现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等。心肌梗死患者可出现心音减弱、奔马律，部分患者可有心包摩擦音。

3.实验室检查

-心肌损伤标志物：

-肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）在心肌梗死后3-6小时开始升高，10-24小时达到高峰，持续7-14天。

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在心肌梗死后4-6小时开始升高，12-24小时达到高峰，3-4天恢复正常。

-血脂：检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。冠心病患者常伴有血脂异常，表现为TC、TG、LDL-C升高，HDL-C降低。

-血糖：检测空腹血糖和糖化血红蛋白，了解患者是否有糖尿病或糖代谢异常。

4.心电图检查

-静息心电图：可发现ST段改变、T波异常等心肌缺血的表现。但部分患者在静息时心电图可正常。

-动态心电图监测（Holter）：连续记录24-72小时心电图，可发现无症状性心肌缺血和心律失常。

-心电图运动负荷试验：通过让患者在运动平板或踏车上进行运动，增加心脏负荷，诱发心肌缺血。适用于诊断不明确的稳定型心绞痛患者。运动中出现典型心绞痛、心电图ST段压低≥0.1mV且持续2分钟以上为阳性。

5.影像学检查

-超声心动图：可观察心脏的结构和功能，了解心室壁的运动情况。心肌梗死患者可出现梗死区域心室壁运动减弱或消失。

-冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。通过向冠状动脉内注入造影剂，在X线下显示冠状动脉的形态和狭窄程度。适用于临床怀疑冠心病、药物治疗效果不佳或需要进行血运重建的患者。

-冠状动脉CT血管造影（CTA）：是一种无创的检查方法，通过静脉注射造影剂，利用CT扫描重建冠状动脉的图像。可用于筛查冠心病，对冠状动脉狭窄的诊断有一定的价值。

四、治疗

1.生活方式干预

-戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素，戒烟可显著降低冠心病的发病风险。限制饮酒量，男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性减半。

-合理饮食：遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类等富含膳食纤维和不饱和脂肪酸的食物摄入。

-适量运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。也可进行适量的力量训练。