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高处作业审批表（含风险告知）

一、基本信息

项目名称

[具体工程全称，如：XX市XX商业综合体项目（二期）]

项目地址

[详细地址，如：XX市XX区XX路XX号]

建设单位

[建设单位全称]

施工单位

[施工单位全称]

作业申请部门

[如：XX施工队/XX项目部]

作业负责人

[姓名]

作业类型

□临边作业（如楼梯/阳台/屋面临边）□洞口作业（如电梯井/预留洞口）□攀登作业（如脚手架/梯子攀爬）□悬空作业（如无立足点钢结构安装）□交叉作业（如上下层同时施工）

作业高度

[X]米（基准面至作业位置垂直距离）

申请日期

[年/月/日]

计划作业时间

[开始时间]-[结束时间，如：20XX年XX月XX日09:00-17:00]

二、作业人员信息

姓名

工种（如架子工/电工/普工）

身份证号

特种作业操作证（如有，如高处作业证）编号

健康状况（是否适宜高处作业）

联系电话

[张三]

架子工

[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

[高处作业证编号：TXXXXXX]

健康（无恐高症/心脏病）

[138-XXXX-XXXX]

[李四]

普工

[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

[无]

健康（经体检合格）

[159-XXXX-XXXX]

…（其他作业人员）

…

…

…

…

…

说明：

-高处作业人员必须持有有效的特种作业操作证（如《高处作业操作证》，有效期通常为6年，每3年复审1次）；

-作业前需经医疗机构体检合格（无高血压、心脏病、恐高症等禁忌症）。

三、高处作业风险告知（重点内容）

（一）主要风险类型及危害

风险类型

具体表现

可能导致的后果

坠落风险

未系安全带、安全带锚点不牢固、临边/洞口无防护、脚手架/梯子失稳

人员从高处坠落（重伤/死亡）

物体打击

高处工具/材料未固定、随意抛掷物件、交叉作业无隔离

工具/材料坠落砸伤下方人员

触电风险

作业区域附近有带电线路（如电线、配电箱）、电动工具漏电

人员触电（伤亡）

其他风险

恶劣天气（大风/暴雨/雷电）、作业面湿滑、照明不足

滑倒、坠落或操作失误

（二）针对性安全要求（需作业人员知悉并遵守）

1.个人防护：必须正确佩戴安全带（高挂低用，锚点牢固可靠）、安全帽，穿防滑鞋；严禁酒后作业、疲劳作业。

2.防护设施：临边/洞口必须设置合格防护栏杆、挡脚板或盖板；脚手架/操作平台需验收合格并满铺脚手板（无探头板）。

3.工具管理：高处工具/材料必须用工具袋存放或固定（如用绳索绑扎），严禁抛掷物件；交叉作业时下方需设置警戒区或隔离防护。

4.环境要求：作业前检查天气（风力≤5级，无暴雨/雷电），作业面需干燥、照明充足（夜间作业需≥50lx）。

5.审批与监护：必须经本表审批通过后方可作业，现场需设专人监护（监护人：[姓名]，电话：[电话]）。

作业人员签字确认：本人已充分知晓上述风险及安全要求，承诺严格遵守。（签字：__________日期：__________）

四、作业方案及安全措施（由作业负责人填写）

（一）作业内容详细描述

[具体说明作业步骤、位置及关键环节，例如：

“本次作业为5#楼6层屋面女儿墙混凝土浇筑（高度约18m），作业区域为屋面周边临边（宽2m），需搭设满堂操作架（高度18.5m），架体上铺设脚手板并设置防护栏杆（高度1.2m）。作业人员需在架体上搬运钢筋、模板，并进行混凝土振捣。”]

（二）具体安全措施

措施类别

具体内容

落实情况（□已落实/□未落实）

防护设施

临边/洞口：屋面临边设置1.2m高防护栏杆（钢管φ48×3.0mm，立杆间距≤2m）+180mm高挡脚板；洞口（如有）用盖板覆盖并固定。操作平台：满堂脚手架验收合格（有验收记录），脚手板满铺（无探头板），外侧设置1.2m高防护栏杆。安全网：作业面下方挂设水平安全网（双层，网目≤100mm）。

□是□否

个人防护

作业人员均佩戴五点式安全带（锚点为屋面预埋φ20钢筋环，抗拉强度≥22kN），安全帽符合GB2811标准，穿防滑鞋。安全带锚点已现场确认（附锚点布置图）。

□是□否

工具管理

工具装入工具袋（或用绳索与架体固定），小型材料（如扣件）集中堆放并用木板隔离；严禁抛掷任何物件。交叉作业下方设置警戒线（距作业面边缘≥3m），安排专人监护。

□是□否

环境控制

作业前检查天气（今日预报：风力3级，无雨），作业面无积水，照明采用36V低压行灯（夜间作业时）。若遇风力＞5级或雷雨天气，立即停止作业。

□是□否

监护与应急

现场设专职安全监护人（[姓名]，电话：[电话]），全程监督作业过程；现场配备急救箱（含止血带、绷带等）、应急联络电话（项目安全负责人：[电话]，急救电话：120）。

□是□否

五、审批流程

（一）作业班组自检

检查内容

检查结果（合格/不合格）

检查人（作业班