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119河南南阳火灾事故调查报告

一、引言

（一）事故发生概况

1.事故时间与地点

2023年11月19日16时30分许，河南省南阳市城乡一体化示范区某工业园区内一栋三层钢结构建筑发生火灾事故。该建筑为某科技有限公司生产车间，建筑面积约2800平方米，主要生产电子元件及配套产品。事故发生时，车间内有员工32人，其中24人成功逃生，8人被困。

2.事故现场基本情况

经现场勘查，起火点位于车间二层东北角原料暂存区，过火面积约800平方米，主要烧毁产品半成品、包装材料及部分生产设备。建筑主体结构受损，二层部分楼板坍塌，消防设施不同程度损坏。现场发现可燃物堆放杂乱，安全出口标识模糊，应急照明失效。

3.事故初期处置情况

南阳市消防救援支队接到报警后，立即调派12辆消防车、60名消防员赶赴现场，16时50分许火势得到控制，17时20分许明火扑灭。应急管理部、河南省消防救援总队派出工作组赶赴现场指导救援，同步启动事故调查机制。

（二）事故调查背景

1.事故发生后响应情况

事故发生后，河南省委、省政府高度重视，立即成立由省政府分管领导任组长，省应急管理厅、省消防救援总队、南阳市政府等部门组成的现场救援及事故调查组。应急管理部派出专家组赶赴南阳，指导事故调查和善后处置工作。南阳市政府启动Ⅲ级应急响应，组织医疗救治、家属安抚、舆情引导等工作。

2.调查组织与启动

2023年11月20日，事故调查组正式开展工作，下设技术专家组、管理责任组、善后处置组三个专项小组。技术专家组由消防、建筑、电气等领域专家组成，负责现场勘查、物证检验；管理责任组负责调查企业安全管理、监管部门履职情况；善后处置组负责伤亡人员家属安抚及赔偿事宜。调查组采用“四不两直”方式，全面开展调查取证工作。

（三）事故调查目的与依据

1.调查目的

本次事故调查旨在查明事故发生的直接原因和间接原因，明确事故责任，提出防范类似事故发生的措施和建议，强化安全生产责任落实，保障人民群众生命财产安全。同时，通过事故教训，推动全省安全生产专项整治行动深入开展，提升企业本质安全水平。

2.调查依据

事故调查依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《火灾事故调查规定》（公安部令第121号）等法律法规及标准规范开展，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，确保调查结果客观公正。

二、事故经过与直接原因

（一）事故发生时间线

1.事件触发点描述

2023年11月19日16时30分许，河南省南阳市城乡一体化示范区某工业园区内，某科技有限公司生产车间二层东北角原料暂存区发生火灾。当时，车间内共有32名员工正在作业，其中8名员工负责原料暂存区的日常管理。据目击者回忆，一名员工在操作一台老化电气设备时，设备突然发出异响并冒出火花。该设备为原料搅拌机，已使用超过5年，绝缘层多处破损。火花直接引燃了附近堆放的塑料包装材料和半成品电子元件，这些材料均为易燃物，且未经规范存放。员工尝试使用灭火器扑救，但因火势迅速扩大，未能成功控制。事故发生瞬间，车间内响起警报，但部分员工因恐慌未能及时响应疏散指令。

2.火灾蔓延过程

火势从起火点开始，在短短5分钟内蔓延至整个二层区域。原料暂存区位于车间东北角，毗邻生产设备区，堆放的易燃材料如泡沫包装和纸质箱盒成为火势加速器。16时35分，火势突破二层天花板，向上层蔓延。由于车间为三层钢结构建筑，二层楼板为轻质材料，火势通过楼板缝隙侵入三层办公区。同时，车间内通风系统失效，导致烟雾积聚，能见度迅速下降。员工开始疏散，但二层东北角安全出口标识模糊，部分员工误入死胡同。16时40分，火势已覆盖约500平方米，三层办公区部分家具和文件被引燃。16时45分，消防队到达现场前，火势已蔓延至800平方米，二层部分楼板因高温坍塌，加剧了火势失控。8名员工因被坍塌物阻挡或烟雾窒息，未能及时逃生，被困在二层东北角区域。

（二）直接原因分析

1.火源识别

事故调查组通过现场勘查和物证检验，确认火源为电气设备短路火花。具体而言，原料搅拌机的电机因长期过载运行，绝缘层老化破裂，导致电流短路产生高温火花。调查组在设备残骸中发现了熔断的电线和烧焦的绝缘材料，经实验室检测，火花温度超过800摄氏度，足以引燃周围可燃物。此外，设备未安装漏电保护装置，增加了短路风险。目击者证词和监控录像（部分损坏）显示，火花产生后立即引燃了距离不足1米的塑料包装材料，证实火源与设备直接相关。

2.可燃物条件

原料暂存区存在严重的可燃物堆放问题，直接导致火势快速蔓延。该区域堆放了约200平方米的易燃材料，包括塑料包装袋、纸质半成品箱和电子元件外壳。这些材料均为高热值可燃物，燃烧速度快且产生大量有毒烟雾。调查发现，材料堆放高度超过2米，且未保持安全间距，违反