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现代化三级甲等医院检查申请单开具要求

检查申请单是连接临床科室与医技科室的关键纽带，其开具规范与否直接影响检查结果的准确性、患者安全及医疗流程效率。我院作为三级甲等医院，日均开具检查申请单超500份，涵盖检验、影像、病理等多个类别，为避免因申请单填写疏漏、标本核对失误、结果传递延迟等问题引发医疗差错或纠纷，结合临床实际，特制定本检查申请单开具全流程要求，明确各环节责任与操作标准，确保检查工作“精准、安全、高效”。

一、检查申请单填写与标本核对：源头把控，杜绝差错

临床医师开具检查申请单及医技科室核对标本，是确保检查准确性的第一道防线，需严格落实“填写规范、核对细致”要求：

1.检查申请单填写规范

临床医师开具申请单时，需做到“信息完整、项目准确、字迹清晰”（电子申请单需确保录入无误）：一是“患者基础信息”需与病历、就诊卡完全一致，包括姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号（住院患者）、联系方式（门诊患者），避免因“姓名同音不同字”“住院号录入错误”导致检查结果与患者匹配失误；二是“检查项目”需精准填写，明确检查部位、类型（如“胸部CT平扫”而非“胸部CT”，“血常规+C反应蛋白”而非“血常规”），若有特殊检查要求（如“CT需重点观察肺部结节”“病理切片需加做免疫组化”），需在申请单“备注栏”详细说明，避免医技科室漏做或误做；三是“临床诊断与病史摘要”需简明扼要，标注与检查相关的关键信息（如“腹痛3天，怀疑急性阑尾炎，申请腹部超声”“有青霉素过敏史，需避免使用含青霉素的标本添加剂”），为医技科室解读检查结果提供临床依据。

对电子申请单，医师需在提交前再次核对信息，避免因“复制粘贴错误”（如将A患者的病史粘贴到B患者申请单）引发问题；对纸质申请单，需使用蓝黑或黑色签字笔填写，字迹清晰可辨，不得涂改（若需修改，需在修改处签字并注明修改时间），确保医技科室能准确识别。

2.标本与血样核对流程

医技科室接收申请单与标本时，需安排专人（如检验科技师、影像科登记员）按“申请单-标本-患者信息”三方核对原则操作：一是核对“申请单信息与标本标签是否一致”，如检验标本管标签上的患者姓名、住院号需与申请单完全匹配，影像检查申请单上的检查部位需与患者实际检查需求一致；二是核对“标本质量与数量是否符合要求”，如血常规标本需确认血量是否充足（避免因血量不足导致无法检测）、标本是否有溶血/凝固（若有需联系临床科室重新采集），病理标本需确认固定液是否添加、标本名称与申请单是否对应（如“胃黏膜活检标本”对应“胃镜病理申请单”）；三是对住院患者，可通过床头卡、腕带再次核对患者信息（如护士陪同送检时，医技科室人员需询问患者姓名，核对腕带信息），门诊患者需核对就诊卡与申请单信息，确保“人、单、标本”三者统一。

若发现核对不一致（如“标本标签姓名为‘张三’，申请单姓名为‘李四’”）或标本不合格（如“尿液标本未密封导致污染”），医技科室需立即联系开具申请单的临床医师或护士，说明问题并要求重新提交申请单或采集标本，不得擅自开展检查，避免出具错误报告。

二、检查前医患沟通与风险防控：知情同意，保障安全

向患者及家属充分告知检查相关信息，尤其是高风险检查，是保障患者知情权与安全的关键，需落实“沟通到位、签字确认、预案完备”三步要求：

1.检查信息充分告知

临床医师或医技科室人员需在检查前，用通俗易懂的语言向患者及家属说明三项核心信息：一是“检查目的与必要性”（如“做腹部超声是为了判断是否有胆囊炎或胆结石，帮助明确腹痛原因”）；二是“检查流程与注意事项”（如“做胃肠镜需要空腹8小时，检查过程中可能会有轻微腹胀感”“做增强CT需要注射造影剂，检查后需多喝水促进排泄”）；三是“检查时间与地点”（如“明天上午9点到影像科2号检查室做CT，需提前15分钟到场登记”），避免患者因不知情导致漏检或准备不当（如未空腹影响检查结果）。

对老年患者、听力障碍患者或文化程度较低的患者，需放慢语速、重复关键信息，必要时请家属代为转达，确保患者充分理解；若患者有特殊需求（如“检查时需家属陪同”），需尽量协调满足，体现人文关怀。

2.高风险检查知情同意与签字

对存在一定风险的检查（如增强CT（造影剂过敏风险）、有创穿刺检查（如肝穿刺、肾穿刺）、内镜下治疗相关检查（如胃镜下息肉切除）），临床医师需在申请单开具前，向患者及家属详细说明“可能存在的风险”（如“造影剂可能引起皮疹、恶心，严重时可能出现过敏性休克”“穿刺可能导致出血、感染”）、“风险发生概率”及“应对措施”，并出示