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医院病案委员会工作制度范文

第一章总则

第一条为规范医院病案管理工作，提升病案质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，充分发挥病案在医疗、教学、科研、管理及医疗保障等方面的基础性作用，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门对病案管理的要求，结合本院实际，特制定本制度。

第二条医院病案委员会（以下简称“委员会”）是在医院领导下，对全院病案管理工作进行指导、咨询、监督和协调的学术性管理组织。其工作旨在通过系统性的病案质量管理与持续改进，服务于医院整体发展战略。

第三条本制度适用于委员会及其全体成员，以及院内所有与病案形成、管理、使用相关的科室和个人。

第二章组织架构与职责

第四条组织架构

委员会由医院分管医疗工作的院领导担任主任委员，医务管理部门负责人担任副主任委员。委员会成员应包括临床科室、医技科室、护理部门、质量管理部门、信息科、病案科（室）等相关科室的负责人或业务骨干，必要时可邀请医院感染管理、统计等领域的专家参与。病案科（室）作为委员会的常设办事机构，负责日常工作的组织与协调。

第五条主要职责

委员会肩负着多重职责，核心在于推动病案管理的规范化与精细化：

1.制度建设与完善：审议并推动医院病案管理相关规章制度、工作流程及质量标准的制定、修订与实施，确保其符合国家规范与医院实际。

2.质量监控与改进：定期组织对病案质量的监督检查与评估，重点关注病案首页数据质量、记录的及时性、准确性、完整性及规范性。分析质量问题产生的原因，提出改进措施与建议，并督导落实。

3.专业指导与咨询：针对临床科室在病案书写、编码、分类等方面遇到的疑难问题提供专业指导与咨询服务，促进病案管理水平的整体提升。

4.教育培训与推广：组织开展全院性的病案管理知识、相关法律法规及专业技能培训，提升医务人员对病案重要性的认识及规范书写能力。

5.信息利用与反馈：关注病案信息在医疗质量评价、医院管理决策、临床科研等方面的应用，推动病案数据的深度挖掘与有效利用，并向相关部门反馈分析结果。

6.沟通协调与合作：协调院内各科室在病案管理工作中的关系，加强与上级卫生健康行政部门及相关学术团体的联系与交流。

7.新技术应用推动：关注电子病历等信息技术在病案管理中的应用与发展，推动相关系统的优化与完善，提升病案管理效率与安全性。

第三章工作制度与流程

第六条会议制度

委员会应建立规范的会议机制以保障工作有序开展：

1.定期会议：每季度至少召开一次全体委员会议，总结前期工作，分析病案质量状况，研究部署下一阶段工作重点。

2.临时会议：遇有重大问题或紧急事项需要审议时，可由主任委员或副主任委员提议召开临时会议。

3.会议准备：病案科（室）需提前收集议题，准备相关资料，并通知与会人员。与会委员应按时参会，因故不能参会者需提前向委员会办公室请假。

4.会议记录与决议：指定专人负责会议记录，形成会议纪要。会议决议应明确责任科室、完成时限，并由医院相关部门协助督导执行。

第七条病案质量管理与督查

构建科学的病案质量管理体系是委员会的核心工作之一：

1.质量标准：根据国家及行业标准，结合医院实际，制定清晰、可操作的病案质量评分标准与缺陷认定细则。

2.督查方式：采用定期抽查与不定期抽查相结合、重点抽查与全面检查相结合的方式。可组织委员深入临床科室进行现场指导与检查。

3.反馈与整改：对督查中发现的问题，及时向相关科室及个人反馈，提出整改意见。建立病案质量问题追踪机制，确保整改措施落实到位。

4.质量分析：定期对病案质量数据进行汇总、统计与分析，形成质量报告，为医院质量管理决策提供依据。

第八条培训与学术交流

持续提升医务人员病案素养是委员会的重要任务：

1.培训计划：每年制定病案管理培训计划，内容应涵盖病案书写规范、首页填写要求、疾病与手术操作分类编码、医疗纠纷与病案法律风险防范等。

2.培训形式：可采用专题讲座、案例分析、技能操作演示、线上学习等多种形式开展培训。

3.新员工培训：将病案管理知识纳入新入职医务人员的岗前培训必修内容。

4.学术交流：鼓励委员及相关人员参加国内外病案管理学术会议与交流活动，引进先进理念与技术。

第四章工作保障与激励

第九条工作保障

医院应为委员会开展工作提供必要的支持：

1.组织保障：医院领导应重视并支持委员会的工作，协调解决工作中遇到的困难与问题。

2.经费保障：为委员会的会议、培训、调研、资料购置等活动提供必要的经费支持。

3.人员保障：各科室应支持委员参加委员会的各项活动，保证其必要的工作时间。病案科（室）应配备足够数量且具备专业资质的人员，负责日常工作。

第十条激励与考核

建立有效的激励与约束机制，促进工作积极性：

1.表彰先进：