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2025年医保知识考试题库及答案：医保欺诈防范案例分析及应对措施试题型

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.以下哪种行为不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》中定义的欺诈骗保行为？

A.医疗机构虚构医疗服务或药品费用

B.定点零售药店使用医保基金为参保人购买非药品类的家庭用品

C.参保人员持本人医保卡到定点医院进行常规体检

D.医疗机构诱导参保人员使用高价药品替代可使用低价药品

2.某参保人员在门诊就诊，医师开具了超出其病情实际需要数量的药品。这种行为可能涉及哪种医保欺诈类型？

A.虚构医疗服务

B.串换药品、医用耗材或诊疗项目

C.虚报、多报医疗费用

D.开具“大头药”

3.医保智能监控系统通过分析住院天数、费用异常等情况，自动识别潜在的欺诈骗保风险。这主要应用了哪种防范措施？

A.加强对医疗机构和定点零售药店的日常巡查

B.建立健全社会监督举报机制

C.运用大数据和人工智能技术进行风险预警

D.定期对参保人员进行医保政策宣传

4.发现定点医疗机构存在将医保基金用于购买设备用于非医疗服务的情况，首先应采取的措施是？

A.立即中止对该机构的医保结算

B.向社会公开曝光该机构的违规行为

C.调取相关财务和采购凭证进行初步核查

D.要求该机构负责人作出解释说明

5.对于查实的医保欺诈行为，医保部门通常会采取哪些处理方式？（请选择所有适用项）

A.追回违规使用的医保基金

B.对相关责任人处以罚款

C.对违规单位进行通报批评并扣除一定比例的医保结算款

D.将涉嫌犯罪的案件移送司法机关处理

二、判断题

1.参保人员利用他人医保卡就医购药，无论是否告知对方，都属于医保欺诈行为。（）

2.医保欺诈行为仅限于定点医疗机构内部人员实施。（）

3.风险评估模型是识别医保欺诈高风险环节和人员的有效工具。（）

4.对举报线索的核查是医保部门防范和查处欺诈骗保的重要途径之一。（）

5.医保个人账户资金可以用于支付本人或他人的非医疗费用，不属于欺诈骗保范畴。（）

三、案例分析题

案例一：

张三因急性阑尾炎入院手术。术后第3天，护士告知其可以出院，但医师以“伤口感染风险”、“需要继续观察治疗”等理由，开具了为期一周的住院医嘱，并在此期间频繁给予输液治疗。张三出院后感觉身体良好，但在办理出院结算时，共花费医保基金约2万元，其中包括多日输液和部分与病情不符的检查。张三质疑医院过度治疗并骗取医保费用，向医保部门投诉。

请分析此案例中可能存在的医保欺诈行为类型，并简述医保部门应如何进行核查处理。

案例二：

某社区卫生服务中心的医生李四，在为参保患者刘阿姨开具检查单时，明知刘阿姨只需要做“血常规”检查，却故意开具了“全套生化检查套餐”，并将其中部分检查项目与刘阿姨的病情不符。李四将多余的检查项目费用通过伪造的处方单据，申报医保结算。该行为被中心内其他医务人员发现并举报。

请分析李四的行为构成何种医保欺诈类型，并探讨该社区医疗机构可以采取哪些内部防范措施来杜绝此类行为的发生。

四、论述题

当前，随着医疗技术的进步和诊疗模式的多样化，医保欺诈手段也日益隐蔽和复杂化。请结合实际，论述在医保欺诈防范方面，应如何综合运用技术监控、行业自律、社会监督等多种手段，构建更为有效的长效机制。

试卷答案

一、选择题

1.C

*解析思路：选项C描述的是参保人员正常使用医保进行个人购药，属于合规行为。其他选项A、B、D均涉及虚构、不当使用或骗取医保基金，属于欺诈骗保行为。

2.D

*解析思路：选项D“开具‘大头药’”指医师开具超出病情实际需要的大剂量或高价药品，属于虚报、多报医疗费用的一种具体表现形式，即通过不实申报骗取更多医保基金。

3.C

*解析思路：描述中明确提到“通过分析住院天数、费用异常等情况，自动识别潜在的欺诈骗保风险”，这正是大数据和人工智能技术在医保智能监控系统中的应用。

4.C

*解析思路：发现疑似违规行为后，首先应进行初步核实，收集证据是后续处理的基础。A、B、D虽然也是处理环节，但通常是在初步核查之后或并行进行的步骤。

5.A,B,C,D

*解析思路：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，对查实的医保欺诈行为，医保部门有权采取追回资金、罚款、通报批评、扣除结算款以及移送司法等多种处理方式。

二、判断题

1.√

*解析思路：医保卡