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2025年医保报销知识专项试题及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项的代表字母填写在题干后的括号内）

1.根据《社会保险法》，职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳费用，该保险主要覆盖哪些人群？（）

A.所有城乡居民

B.参加工作的职工及其配偶、子女

C.所有未参加工作的居民

D.国家机关事业单位工作人员

2.职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，进行治疗，符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金按比例支付费用。这种保障模式体现了社会保险的什么功能？（）

A.社会救助

B.社会保障

C.社会福利

D.社会保险

3.医保药品目录中的“甲类”药品是指？（）

A.价格最高的药品

B.需要个人全额支付的药品

C.按照规定比例由医保基金支付的药品

D.临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格较低的药品

4.参加基本医疗保险的居民，因特殊疾病需要在统筹地区外就医，通常需要满足什么前提条件？（）

A.必须先在本地住院治疗三个月以上

B.需要经过参保地社保经办机构同意并办理转外就医手续

C.只需在就医地开具转诊证明

D.必须是异地医保直接结算定点医院

5.下列哪种情况通常不属于基本医疗保险基金支付范围？（）

A.符合医保目录的药品费用

B.医保诊疗项目费用

C.参保人员因自杀、自残发生的医疗费用

D.经医保部门核准的住院床位费

6.职工基本医疗保险个人账户资金主要来源于？（）

A.用人单位缴纳的部分

B.职工个人缴纳的部分

C.地方政府补贴

D.医保基金结余划拨

7.医保定点零售药店是指？（）

A.所有销售药品的药店

B.与医保部门签订协议，符合医保支付规定，可以为参保人员提供相关服务的零售药店

C.只能销售处方药的药店

D.只能销售中成药的药店

8.参保人员因病在定点医疗机构住院治疗，发生的符合医保规定的医疗费用，由谁按照规定比例支付？（）

A.参保人员个人

B.用人单位

C.医保基金

D.定点医疗机构

9.大病保险是对基本医疗保险的补充，其主要作用是？（）

A.降低基本医疗保险的起付线

B.提高基本医疗保险的报销比例

C.对参保人员发生的超过基本医保报销上限的高额医疗费用给予进一步保障

D.减少个人自付比例

10.医保政策规定，参保人员每次门诊就诊，医保基金最多支付多少元？（）

A.固定20元

B.根据本地政策规定一个封顶线，不同级别医院标准不同

C.全部费用由医保支付

D.不予支付门诊费用

二、判断题（请判断下列说法的正误，正确的请填写“√”，错误的请填写“×”）

1.居民基本医疗保险和职工基本医疗保险在报销比例上没有差别。（）

2.参保人员到定点医院看病，只需要支付挂号费。（）

3.医保基金分为统筹基金和个人账户，统筹基金支付住院费用，个人账户支付门诊费用。（）

4.退休人员不缴纳基本医疗保险费，可以享受与在职职工同等的医保待遇。（）

5.异地就医直接结算是指参保人员在参保地以外的定点医疗机构就医，费用由参保地医保部门直接结算。（）

6.医保目录内的药品，无论在哪里购买，都可以按相同比例报销。（）

7.参保人员因在国外发生的医疗费用，可以按照国内同种药品的价格报销。（）

8.医保定点医疗机构必须同时是医保定点零售药店。（）

9.未经医保部门批准，定点医疗机构不得将医保基金支付给参保人员。（）

10.慢性病门诊特殊药品费用，可以按照规定比例由统筹基金支付。（）

三、简答题

1.简述基本医疗保险制度的主要特点和基本原则。

2.参保人员如何办理基本医疗保险报销手续？请简述主要流程。

3.什么是医保目录？它通常分为哪几类？各自有何含义？

4.请说明什么是异地就医直接结算？参保人员需要办理哪些手续？

四、案例分析题

某单位职工张女士，因急性阑尾炎住院治疗10天，住院期间产生医疗费用总计8000元。其中，使用医保目录内的药品费用5000元（甲类药品3000元，乙类药品2000元），诊疗项目费用1500元，床位费1000元，自费药品费用500元。已知当地职工基本医疗保险住院报销比例为85%，起付线为8