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危重患者常见护理风险评估与营养支持

1压疮风险评估主要内容4患者自理能力评估3深静脉血栓风险评估5危重患者营养支持与护理2跌倒/坠床风险评估

压疮危险因素（Braden）评估一、压疮风险评估评估内容评估计分标准1234活动力限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限感觉完全受损严重受损轻度受损未受损潮湿持久潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿营养非常差可能缺乏充足丰富摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分23分，≤18分即有发生压疮的风险，则需护理人员采取相应的预防措施进行处理

评估内容1分2分3分4分潮湿持久潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可营养非常差可能缺乏充足丰富1.从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2.不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1.很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2.所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1.能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2.接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。一、压疮风险评估

垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮一、压疮风险评估压疮的三力作用

压疮风险分级及预防措施一、压疮风险评估危险程度Braden评分评估频次预防措施低度危险（L）15-18分一周一次1.床尾挂警示标识2.Q2h翻身。侧卧使用楔形海绵垫，保证30°侧卧姿势。床头摇高不超过30°3.使用局部减压设备4.使用气垫床5.使用皮肤保护类产品6.加强骨隆突部位保护7.床单位整洁干燥8.健康宣教中度危险（M）13-14分一周两次高度危险（H）10-12分每天评估预防胜于治疗

压疮分期评估一、压疮风险评估分期表现I期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不褪色，颜色与周围组织不同。II期压疮（炎性浸润期）表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。

压疮分期评估一、压疮风险评估分期表现III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

压疮分期评估一、压疮风险评估分期表现不明确分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

二、跌倒/坠床风险评估危险因素评估项目评估计分标准意识状态昏迷1癫痫史2意识混乱3烦躁4使用药物镇静止痛药1降压药1降血糖药1利尿药1缓泻剂1抗癫痫药1体位性低血压4跌倒/坠床史4主诉眩晕感4视力障碍4行动障碍使用助行器2步态不稳2卧床1年龄≥70岁1排泄异常2

二、跌倒/坠床风险评估跌倒/坠床风险程度及预防措施危险程度评估分值评估频次预防措施低风险1-5分一周一次1.警示标识（高风险）2.安全教育，入院告知3.维持地面干燥4.地面无障碍物5.适当照明6.巡视7.给予保护性约束8.生活协助高危险≥6分或烦躁、体位性低血压、跌倒/