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医保乙类药品(检查项目)使用知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________岁

医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他___________

医保卡号：________________________就诊科室：___________住院号/门诊号：___________

主诊医师：___________职称：___________

一、使用背景说明

经临床诊断，您目前患有___________（疾病全称，如“类风湿性关节炎活动期”“肺部占位性病变待查”）。根据《___________疾病诊疗指南（202X年版）》（具体指南名称）及本院临床路径要求，结合您当前病情（如“C反应蛋白持续升高至___________mg/L，关节肿胀评分___________分，常规甲类抗风湿药物（如甲氨蝶呤）治疗3个月后疗效未达目标（DAS28评分___________分）”“胸部CT提示右肺上叶3cm×2.5cm混杂密度结节，PET-CT检查对鉴别良恶性具有不可替代性”），需使用医保乙类药品/进行乙类检查项目以优化治疗方案或明确诊断。

二、拟使用乙类药品/检查项目详细信息

（一）药品信息（如适用）

1.药品名称：通用名___________（商品名___________），药品分类：___________（如“生物制剂”“靶向药物”），规格：___________（如“100mg/支”“50mg/片”）。

2.用法用量：___________（如“皮下注射，每次0.8mg/kg，每2周1次”“口服，每次1片，每日2次”），预计疗程：___________（如“12周”“至疾病活动度达标”）。

3.选择依据：该药品为___________（如“IL-6受体拮抗剂”“JAK抑制剂”），针对您的___________（如“TNF-α抑制剂治疗失败的中重度类风湿关节炎”），多项Ⅲ期临床研究（如___________研究，N=___________例）显示其有效率为___________%（如“82%”），优于常规甲类药物（如“传统DMARDs联合治疗有效率65%”）。

（二）检查项目信息（如适用）

1.项目名称：___________（如“全身PET-CT检查”“关节超声引导下滑膜活检”），检查方法：___________（如“静脉注射18F-FDG显影剂后行断层扫描”“高频超声定位下经皮穿刺活检”）。

2.检查目的：___________（如“评估肿瘤全身转移情况，指导手术方案”“明确滑膜炎症活动度及病理类型，调整免疫治疗方案”）。

3.选择依据：该检查为___________（如“202X年CSCO肺癌诊疗指南Ⅰ级推荐”“ACR类风湿关节炎超声评估专家共识核心项目”），其诊断准确率为___________%（如“92%”），显著高于常规甲类检查（如“普通CT准确率75%”“关节触诊评估准确率60%”）。

三、医保支付政策说明（以参保地现行政策为准）

1.支付规则：根据《___________省/市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（202X年版）》《___________省/市基本医疗保险诊疗项目目录（202X年版）》，该药品/检查项目属于乙类管理范围，需由参保人先行自付一定比例费用后，剩余部分按医保政策报销。

2.具体比例：

-个人先行自付比例：___________%（如“15%”“20%”，需根据当地政策填写）；

-医保报销比例：职工医保___________%（如“80%”），居民医保___________%（如“60%”）；

-其他说明：___________（如“退休人员报销比例提高5%”“年度医保支付限额___________万元”）。

3.费用预估：

-药品总费用：单价___________元×疗程___________次/天×___________天=___________元；

-检查项目费用：___________元（如“PET-CT检查费___________元+显影剂费___________元=合计___________元”）；

-个人自付金额：总费用×个人先行自付比例+（总费用-个人先行自付部分）×（1-医保报销比例）=___________元（示例：总费用10000元，自付比例20%，职工医保报销80%，则自付=10000×20%+(10000-2000)×(1-80%)=2000+1600=3600元）。

4.费用变动提示：若因病情变化需调整疗程（如延长治疗至_