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编号：南安监（重）设备字
[]第（）号
建设项目安全设施设计审查备案表
建设单位(盖章)
项目名称
日期：年月日
葫芦岛市安全生产监督管理局制
填表阐明
一、本表除“签字”外，一律打字填写。
二、本表后请附如下材料：
1.建设项目安全设施安全专篇审查会议签到表
2.项目（工程）安全设施安全专篇专家审查意见表
三、本表一式二份，用A4纸打印。
项目名称
建设单位
项目性质
联系人
联系电话
项目地址
批准单位
批复文号
安全专篇编写单位
资格证书编号
联系人
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