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局麻知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________

科别：________床号：________诊断：________拟行手术：________

一、麻醉方式选择依据

经麻醉医师术前访视评估，结合您的病情、手术需求及全身状况（ASA分级：________），综合分析如下：

1.手术特点：本次手术部位为________，手术范围局限于________，操作时间预计________分钟，以________（如切除、缝合、活检等）为主要术式，对镇痛要求以________（如局部痛觉阻断、操作区域无牵拉痛等）为主。

2.您的身体状况：目前生命体征平稳（血压________mmHg/________mmHg，心率________次/分，血氧饱和度________%），无严重心肺功能不全（如心功能________级，肺功能________）、未合并未控制的全身性疾病（如未控制的高血压________、糖尿病空腹血糖________mmol/L等），无严重凝血功能障碍（凝血酶原时间________秒，国际标准化比值________），无局部麻醉绝对禁忌证（如穿刺部位感染、严重过敏史未控制等）。

3.麻醉方式对比：全身麻醉需经气道管理或静脉给药，可能增加________（如误吸、喉痉挛等）风险；椎管内麻醉需在________（如腰椎）穿刺，可能因________（如脊柱畸形、穿刺部位感染等）影响实施；而局部麻醉（以下简称“局麻”）可通过________（如局部浸润、神经阻滞等）精准阻断手术区域痛觉，对全身影响小，更符合本次手术需求。

二、局部麻醉的定义与实施方式

局部麻醉是通过将麻醉药物注射至手术区域周围或神经干（丛）附近，暂时阻断该区域感觉神经的传导功能，使您在清醒状态下手术部位无痛的麻醉方法。根据手术需求，本次拟采用________（如局部浸润麻醉/臂丛神经阻滞/颈丛神经阻滞/指神经阻滞等）方式，具体操作如下：

1.麻醉前定位：通过________（如触诊、超声引导等）明确________（如神经走行、手术区域边界等），标记穿刺点。

2.麻醉药物选择：拟使用________（如0.5%罗哌卡因________ml+1%利多卡因________ml混合液），总剂量________mg（未超过该药物安全剂量阈值________mg），药物具有________（如起效快、作用时间适中、对运动神经影响小等）特点。

3.操作流程：

（1）您将取________（如仰卧位、侧卧位等）体位，充分暴露手术区域；

（2）术区常规消毒（使用________消毒液）、铺无菌洞巾；

（3）麻醉医师以________（如25G细针）进行皮内小剂量局麻药物注射（“皮丘”），减轻后续穿刺疼痛；

（4）沿________（如手术切口线、神经走行方向）逐层注射麻醉药物，或在超声引导下将穿刺针精准置于________（如神经周围），回抽无血后缓慢推注药物；

（5）注射过程中持续询问您的感受（如“是否有电击样麻木感？”），以确认药物分布范围；

（6）等待________分钟（药物起效时间）后，通过________（如轻触手术区域问“是否有痛觉？”）评估麻醉效果，必要时追加药物。

三、麻醉前您需配合的准备事项

为确保麻醉安全，您需严格完成以下准备，否则可能增加麻醉风险或导致麻醉失败：

1.禁食禁饮：术前________小时（固体食物）/________小时（清流质）禁饮禁食（如术前6小时禁固体，2小时禁清水），以防术中因________（如紧张、药物反应等）引发呕吐误吸。若您因________（如糖尿病需加餐、长期服用药物等）需特殊处理，需提前告知医生并遵医嘱调整。

2.药物管理：

（1）若您长期服用________（如阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药），需在麻醉前________天（根据药物半衰期及手术出血风险）停用，避免注射部位血肿；

（2）若您因________（如高血压、癫痫等）需长期用药，手术当日可少量清水送服（________ml以内），并告知麻醉医师具体药物名称及剂量；

（3）绝对禁止自行服用________（如镇静催眠药、阿片类药物等），以免与局麻药物产生协同作用，导致呼吸抑制或循环抑制。

3.病史与过敏史告知：需如实说明以下情况（隐瞒可能导致严重后果）：

（1）是否有________（如普鲁卡因、利多卡因等）局麻药过敏史（包括皮疹、呼吸