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拒绝治疗知情同意书

患者姓名：张XX性别：男年龄：68岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住院号：2023-XX-XXXX科室：心血管内科床号：12床

经治医师：李XX（主治医师，执业证书编号：XXXXXXXXXXXX）

上级医师：王XX（主任医师，执业证书编号：XXXXXXXXXXXX）

一、患者当前病情及诊断

患者因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，平素规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史10年（口服“二甲双胍缓释片0.5gbid+阿卡波糖片50mgtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L），吸烟史40年（20支/日），未戒；否认冠心病、脑卒中病史。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg（右上肢）；意识清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

1.心电图（2023-10-1510:45）：窦性心律，II、III、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖；V1-V3导联ST段压低0.1-0.15mV。

2.心肌损伤标志物（2023-10-1511:00）：肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值＜25U/L）。

3.急诊冠脉CTA（2023-10-1512:00）：右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，左前降支（LAD）中段狭窄约70%，左回旋支（LCX）远段狭窄约50%。

结合病史、症状、体征及辅助检查，当前诊断为：

（1）ST段抬高型心肌梗死（下壁）；

（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；

（3）高血压病3级（极高危）；

（4）2型糖尿病；

（5）吸烟相关动脉粥样硬化。

二、当前推荐的治疗方案及预期效果

根据《2023年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，结合患者病情，目前首要治疗目标为尽快开通梗死相关血管（RCA），挽救濒死心肌，降低死亡率及远期并发症风险。经心内科团队讨论，推荐以下治疗方案：

（一）紧急再灌注治疗（首选方案）

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：拟于2023年10月15日14:00在局麻下行冠状动脉造影+RCA病变处球囊扩张+支架置入术。具体操作步骤：

（1）穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘；

（2）行冠状动脉造影明确RCA近段完全闭塞，血栓负荷重；

（3）使用血栓抽吸导管清除血栓，随后以2.5×20mm球囊预扩张闭塞段；

（4）植入3.5×30mm药物洗脱支架（DES）覆盖病变段，术后予球囊后扩张确保支架贴壁良好；

（5）术毕拔出鞘管，桡动脉压迫器止血。

预期效果：开通RCA血流至TIMI3级（正常血流），恢复心肌灌注，减少梗死面积，降低急性期心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等并发症风险；远期可改善心功能（预计左室射血分数LVEF从当前评估的45%提升至55%-60%），降低1年内再梗死率（从约15%降至5%以下）及全因死亡率（从约10%降至3%以下）。

2.药物溶栓治疗（备选方案，仅在PCI无法及时实施时考虑）：若患者因拒绝PCI或导管室延迟，可予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉溶栓（首剂8mg静推，剩余42mg在90分钟内静滴）。

预期效果：开通RCA血流至TIMI2-3级的概率约70%，但再通后仍需择期行冠状动脉造影评估是否需PCI；与直接PCI相比，溶栓治疗的梗死相关血管再闭塞率（约15%vs5%）、颅内出血风险（约0.5%vs0.1%）及1年死亡率（约7%vs3%）均更高。

（二）强化药物治疗（所有患者均需联合）

1.抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片300mg嚼服（负荷剂量），随后100mgqd长期维持；替格瑞洛片180mg嚼服（负荷剂量），随后90mgbid长期维持（或氯吡格雷片300mg负荷剂量+75mgqd维持）。

2.抗凝治疗：普通肝素钠5000U静推，随后1000U/h持续静滴（根据活化部分凝血活酶时间APTT调整剂量），或低分子肝素钠0.4mLq12h皮下注射（肾功能正常者）。

3.调脂治疗：瑞舒伐他汀钙片20mgqn（强化降脂