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妇科肿瘤化疗骨髓抑制教学查房

病例汇报

患者张XX，女，52岁，已婚，因“卵巢高级别浆液性癌ⅢC期术后6周期化疗后1月，发现白细胞减少3天”入院。患者2023年3月因“腹胀伴消瘦1月”就诊，妇科超声提示盆腔囊实性包块（12cm×10cm），CA1252350U/mL，腹盆腔CT见大网膜饼状增厚、腹膜多发结节，腹水（中量）。2023年4月行“肿瘤细胞减灭术”，术后病理：卵巢高级别浆液性癌，大网膜、腹膜转移，淋巴结（0/15），手术残留灶＜1cm，分期ⅢC期。术后规律行TC方案化疗（紫杉醇175mg/m2d1+卡铂AUC5d2），每3周1次，已完成6周期。末次化疗时间为2023年10月15日（第6周期），化疗前血常规：WBC5.8×10?/L，NEUT4.1×10?/L，PLT210×10?/L，Hb115g/L；肝肾功能、凝血功能未见异常。化疗后患者自述“乏力逐渐加重”，未监测血常规，3天前（化疗后第14天）外院查血常规：WBC1.2×10?/L，NEUT0.3×10?/L，PLT45×10?/L，Hb90g/L，遂收入我科。既往体健，无血液系统疾病史，无化疗药物过敏史，无长期服药史。

体格检查

T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清，精神弱，慢性病容，皮肤黏膜苍白，未见瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，下腹部可见手术瘢痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查

入院后复查血常规（2023年10月29日）：WBC1.0×10?/L，NEUT0.2×10?/L（Ⅲ度中性粒细胞减少），PLT40×10?/L（Ⅱ度血小板减少），Hb85g/L（Ⅱ度贫血）；血涂片：中性粒细胞可见中毒颗粒，血小板散在分布；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/mL（正常＜0.1ng/mL）；肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，Scr65μmol/L，ALB35g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32s，FIB3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L；血培养（需氧+厌氧）：阴性；骨髓穿刺（患者同意后）：骨髓增生活跃，粒系比例降低（占25%），以中晚幼粒细胞为主，可见核固缩；红系比例正常（占28%），巨核细胞15个/片，产板巨核细胞减少（占10%）。

病情分析

患者为卵巢癌术后辅助化疗患者，接受TC方案（紫杉醇+卡铂）6周期，末次化疗后14天出现Ⅲ度中性粒细胞减少、Ⅱ度血小板减少及贫血。需从以下方面分析：

1.骨髓抑制的诱因：TC方案是妇科肿瘤经典化疗方案，紫杉醇为细胞周期特异性药物（作用于G2/M期），主要抑制粒细胞生成；卡铂为细胞周期非特异性药物，对血小板影响更显著（因巨核细胞增殖周期较长）。患者为52岁女性，骨髓储备功能随年龄增长可能下降；6周期化疗累积毒性可能叠加，导致本次骨髓抑制程度加重。

2.分度与风险评估：根据NCI-CTCAE5.0标准，中性粒细胞减少分度：≤0.5×10?/L为Ⅳ度（本例0.2×10?/L，实际为Ⅳ度，此前外院报告可能误判）；血小板减少：25-50×10?/L为Ⅱ度（本例40×10?/L，Ⅱ度）；贫血：80-100g/L为Ⅱ度（本例85g/L，Ⅱ度）。患者虽无发热（T＜38.3℃），但中性粒细胞绝对值（ANC）＜0.5×10?/L已达“粒缺”标准，感染风险高（约20%-30%）；血小板＜50×10?/L存在出血风险（尤其黏膜、消化道）。

3.合并症与潜在风险：患者无基础疾病（如糖尿病、免疫缺陷），CRP、PCT正常，血培养阴性，目前无明确感染证据，但需警惕“静默性感染”（如口腔、肠道隐性感染）；贫血程度较轻，暂未影响心功能（心率88次/分，无胸闷），但需关注后续进展。

讨论环节

住院医师：“患者本次骨髓抑制是否与化疗方案累积毒性有关？后续是否需要调整方案？”

主治医师：“TC方案的骨髓抑制通常在化疗后7-14天达峰（紫杉醇的粒细胞减少高峰在d7-10，卡铂的血小板减少高峰在d14-21），本例化疗后14天查血常规，符合时间规律。累积毒性是重要因素——前5周期化疗后，患者血常规最低点分别为：WBC2.1×10?/L（Ⅰ度）、NEUT1.2×10?/L（Ⅰ度）、PLT80×10?/L（Ⅱ度），提示骨髓储备逐渐下降。后续是否调整方案需评估疗效与风险：患者术后6周期化疗后，CA125已降至8U/mL（正常＜35U/mL），腹盆腔CT未见明确复发灶，疗效评价为