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门诊部感染控制与管理规范

一、总则

（一）目的与依据

为有效预防和控制门诊部医疗活动中可能发生的感染风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，规范医疗服务行为，提升医疗质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本门诊部实际情况，特制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于门诊部内所有医疗区域、辅助区域以及在其中从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时也适用于在门诊部接受诊疗服务的患者及其陪同人员。

（三）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染控制理念深植于日常工作的每一个环节，采取前瞻性措施，降低感染发生的可能性。

2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有潜在感染性，对所有医护人员和患者实施标准预防措施。

3.分级管理，责任到人：建立健全感染控制管理体系，明确各级各类人员的职责，确保各项措施落到实处。

4.科学规范，持续改进：依据最新的科学证据和指南，不断优化感染控制流程，并通过监测与反馈，持续提升感染管理水平。

二、组织管理与职责

（一）组织领导

门诊部应成立感染控制管理小组，由门诊部负责人担任组长，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤等部门的负责人及相关骨干人员。该小组负责统筹规划、组织协调、监督检查本单位的感染控制工作。

（二）职责分工

1.感染控制管理小组：制定和完善感染控制相关制度与操作流程；组织开展感染控制知识培训与宣传教育；定期进行感染风险评估与检查督导；发生感染暴发或疑似暴发时，组织调查与处置。

2.科室负责人：为本科室感染控制工作的第一责任人，负责组织落实各项感染控制措施，监督本科室人员执行情况，及时上报感染相关事件。

3.医护人员：严格遵守感染控制各项规章制度和技术操作规程；正确执行手卫生、个人防护、消毒隔离等措施；主动参与感染控制培训，掌握相关知识与技能；发现感染隐患或疑似感染病例，及时报告。

4.后勤及工勤人员：负责诊疗环境的清洁与消毒、医疗废物的分类收集与转运、医用织物的清洗与灭菌等工作，确保各项操作符合感染控制要求。

三、感染控制基本要求

（一）环境与物体表面清洁消毒

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。诊疗区域应保持清洁、干燥、通风良好。

2.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后及时清洗、消毒、干燥存放。

3.高频接触表面：如门把手、诊桌、听诊器、血压计袖带、仪器设备操作面板等，应增加清洁消毒频次，可采用含氯消毒剂擦拭或消毒湿巾擦拭。

4.空气净化：优先采取自然通风，在自然通风不良的情况下，可使用空气消毒机进行空气净化处理，定期维护保养。

（二）手卫生

1.严格执行手卫生指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应严格执行手卫生。

2.手卫生方法：根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的六步洗手法或揉搓法。

3.手卫生设施配备：诊疗区域应设置足够数量、方便取用的洗手设施，配备合格的洗手液、干手用品和速干手消毒剂。

（三）个人防护用品（PPE）的正确使用

1.选择原则：根据操作的风险程度和可能接触的感染源，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

2.使用规范：掌握各类防护用品的正确穿脱顺序和使用方法，确保防护有效。使用后的防护用品应按医疗废物管理要求处理。

（四）医疗用品的管理

1.无菌物品：严格遵循无菌技术操作原则。无菌物品的采购、验收、储存、发放应符合规范，确保包装完好、在有效期内。使用前应检查无菌包的完整性和灭菌指示标识。

2.一次性使用医疗用品：严禁重复使用。使用后按规定分类处理。

3.复用医疗器械：按照“清洗-消毒-灭菌”的流程进行处理，严格执行操作规程，确保达到相应的消毒或灭菌水平。

（五）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。

2.规范处置：医疗废物应日产日清，暂时贮存设施应符合要求，并有专人管理。转运过程中防止渗漏和流失，交由有资质的单位进行集中处置。

3.登记与追溯：建立医疗废物登记制度，记录医疗废物的产生种类、数量、去向等信息，确保可追溯。

（六）锐器伤的预防与处理

1.预防措施：规范操作，使用安全型医疗器械，避免徒手传递锐器，正确处理使用后的锐器，放入防刺穿、防渗漏的锐器盒。

2.应急处理：发生锐器伤后，应立即进行局部处理（挤血、冲洗、消毒），并及时报告科室负责人及感染控制管理小组，进行暴露评估和后续的预防措施。

（七）患者就诊流程的感