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动力站装置3号炉停炉事件分享

010203CONTENTS目录事件原因剖析3#炉停炉联锁概况事件经过04改进措施及管理提升

一、3#炉停炉联锁概况3#炉停炉联锁逻辑如图所示，联锁动作触发高压瓦斯阀关闭，停3#炉。联锁条件如下：（1）手动停炉 （2）汽包水位低（3）汽包水位高（4）炉膛负压高（5）炉膛负压低（6）瓦斯压力低（7）送风机停（8）引风机停（9）全炉膛无火其中全炉膛无火联锁逻辑为：火焰检测探头六选六联锁。

二、事件经过2024年9月4日14:07公用工程一部动力站装置3#炉火焰监视无画面。14:20炼油区仪表车间值班员工到达操作室，初步判断为火焰监视摄像头故障，需停电检查处理。办理仪表检维修作业卡。如图1所示。图1仪表检维修作业卡

二、事件经过处理火焰监视摄像头故障时，应停电源柜内3#炉火焰监视电源，但员工处理过程中误停3#炉火检电源，造成3#炉六台火检探头全部失电，全炉膛无火联锁动作，高压瓦斯阀关闭，3#炉停炉。机柜电源布置情况如图2所示。图2机柜电源情况

三、事件原因剖析1、查思想车间未有效执行机柜间作业管理规定相关要求，从思想上未重视车间内部员工机柜间作业的监管。机柜间作业管理规定要求“班组员工任何作业100%受控，主管技术员、主管主任层层把关，有作业必有监护人，双重确认，规范操作，将误操作风险有效降低。”，车间领导、技术员管理工作失职，未有效贯彻执行制度要求，未履行对班组员工机柜间作业检查和监督的职责。“一心两力”的工作责任心不够，管理懈怠导致员工出现误操作。车间未重视事故事件学习和分析工作，没有深刻吸取以往机柜间误操作事故事件经验教训，反思只是停留在形式上，没有入心入脑，没有真正落实到实际工作中。车间员工对作业风险辨识工作落实不到位，对“重视一伸手”认识程度不够，未辨识出停电作业存在的风险，员工办理作业卡过程中，作业内容对接不准确，信息填写错误，将“3#炉火焰监视”填写为“3#炉火检”，盲目作业，导致误操作。

三、事件原因剖析2、查管理此次事件的发生，反映出了车间管理存在以下问题：车间岗位培训不到位。车间班组整合后，维护装置范围扩大，员工对部分装置情况不熟悉，车间未能有针对性的开展岗位相关培训，让员工熟练掌握所负责装置区域内的关键点，培训内容覆盖不全面，从而导致员工存在技术盲区。车间对内部员工的维护作业流程管理混乱，作业不受控。部分岗位人员图省事、怕麻烦、走捷径，不按规定严格履行工作程序，依靠个人经验主义行事。未认识到误操作可能导致的严重后果，如果本次误停5#炉，将会导致大部分炼油厂生产装置的停工停产，现场人员继续作业可能会导致作业人员触电伤害等次生事故。

三、事件原因剖析3、查技术仪表设备标识不清晰。电源柜内3#炉火焰监视电源与3#炉火检电源标识名称区别不明显，且参与联锁的3#炉火检电源未使用红色标识进行区分，造成员工判断错误。联锁设备电源与监控设备电源空开安装位置不合理，电源柜内3#、4#、5#炉的火检、火焰监视系统、现场仪表电源交叉混装，且未分级标识，存在误操作风险。火检联锁设备电源存在共因失效隐患，3#炉6台火检探头共用一路电源，一旦电源失电，6台火检全部失效。主管领导、技术人员能力不足，在联锁共因失效排查过程中，未排查出该隐患。

三、事件原因剖析4、查纪律对员工操作纪律的管理不足，班组未能按照《设备维修中心仪表机柜间施工作业管理规定》执行，现场作业未做到一人作业一人确认。部分员工执行制度的意识淡化，忽视操作纪律的重要性，暴露出车间对于操作纪律管理不严格的问题。车间管理人员对于操作纪律管理重视程度不够，监督和检查机制不完善，对纪律管理存在失职现象。

四、改进措施及管理提升1、思想提升车间领导、技术员及班组员工全员重新学习《设备维修中心仪表机柜间施工作业管理规定》，尊重制度的权威，增强制度的敬畏之心，工作中严格执行各项规章制度，不违反或规避制度，将“一心两力”的管理要求，切实落实到车间实际工作中。深入学习以往误操作事故事件案例，总结经验教训，针对此次事件，车间开展全员反思，查找车间管理不足，提高车间管理人员安全生产管理能力，促进车间管理水平提升。强调“重视一伸手”的观念。在每次作业前都要准确确认作业内容，进行风险辨识，落实防控措施。对于机柜间作业要100%受控管理，主管主任、技术员层层把关，杜绝盲目作业。通过调度会、班前会、安全会等形式强调机柜间作业的重要性及存在的风险，提高员工对于机柜间作业的重视程度。加强员工的责任意识教育，树立一切作业皆存在风险的安全意识。

四、改进措施及管理提升2、管理提升