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会厌囊肿护理查房模板

患者王某，女，42岁，因“间断性咽部异物感3月余，加重1周”于2024年3月10日10:00收入耳鼻喉科。患者3月前无明显诱因出现咽部异物感，呈间歇性，吞咽时加重，无咽痛、呼吸困难及声音嘶哑，未予重视；1周前因进食辛辣食物后异物感明显加重，伴吞咽梗阻感，偶有刺激性干咳，无发热、咯血，遂至我院门诊就诊。门诊喉镜检查示：会厌舌面可见一约1.5cm×1.2cm类圆形隆起，表面光滑，色淡红，边界清晰，基底部宽，活动度可，双侧声带活动正常，梨状窝无积液。以“会厌囊肿”收入院。患者自发病以来，精神可，食欲稍减，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

一、病例汇报

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；无食物及药物过敏史。个人史：职业为教师，平素用嗓较多；喜食辛辣食物，每日饮水量约1000ml；无吸烟、饮酒史。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

辅助检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白125g/L；凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，纤维蛋白原2.8g/L；心电图未见异常；胸部X线片无特殊；喉镜检查（2024年3月10日）：会厌舌面囊肿（大小约1.5cm×1.2cm）。

治疗经过：入院后完善相关检查，无手术禁忌，于3月12日在全麻下行“支撑喉镜下会厌囊肿切除术”，术中见囊肿位于会厌舌面中份，囊壁菲薄，囊液为淡黄色清亮液体，完整剥离囊肿后予双极电凝止血，术程顺利，麻醉复苏良好，安返病房。术后予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q8h预防感染，地塞米松5mg静脉滴注qd减轻局部水肿，布地奈德混悬液2mg雾化吸入bid促进黏膜修复。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：入院时T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；术后6小时T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。

-专科情况：入院时咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大，会厌舌面囊肿隆起（同喉镜描述），间接喉镜下活动度可，无喉鸣音及三凹征；术后6小时，患者清醒，咽部疼痛评分（数字评分法NRS）3分，口咽分泌物为淡血性，量约5ml/h，会厌创面可见少量渗血，周围黏膜轻度水肿，无活动性出血，呼吸平稳，无喉喘鸣。

-营养状况：身高162cm，体重55kg，BMI20.9，血清白蛋白42g/L，前白蛋白250mg/L，营养风险筛查（NRS-2002）评分1分，营养状况良好。

2.心理社会评估

患者因担心手术风险及术后嗓音恢复情况，表现为焦虑，入睡困难，反复询问“手术会不会影响说话？”“囊肿会不会复发？”；家属（配偶）全程陪同，支持系统良好，文化程度为本科，对疾病有一定认知，但缺乏围手术期护理知识。

三、护理问题及措施

1.疼痛（与手术创伤及局部水肿有关）

-目标：术后24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受。

-措施：①术后6小时内取去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后改为半卧位，减轻咽部充血水肿；②评估疼痛程度及性质，每2小时记录NRS评分；③非药物干预：指导患者用舌尖抵上颚做吞咽动作（每次5秒，间隔10秒，每日3次），分散注意力；颈部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分钟，间隔30分钟，避免冻伤）；④药物干预：疼痛评分≥4分时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服，观察用药后30分钟疼痛缓解情况及有无恶心、皮疹等不良反应。

2.有窒息的危险（与术后局部水肿、渗血阻塞气道有关）

-目标：住院期间无窒息发生，呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥95%。

-措施：①术后持续心电监护，每小时监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，观察有无吸气性喉鸣、三凹征、口唇发绀；②保持呼吸道通畅，指导患者轻轻将口咽分泌物吐至弯盘，避免用力咳嗽或吞咽；③床旁备气管切开包、吸痰器，雾化吸入后协助拍背排痰；④术后24小时内密切观察会厌水肿情况，遵医嘱使用地塞米松减轻水肿，若出现呼吸频率＞24次/分、血氧饱和度＜95%，立即通知医生，必要时行气管插管。

3.吞咽障碍（与术后疼痛及局部水肿有关）

-目标：术后48小时内恢复经口进食，无呛咳及误吸。

-措施：①术后6小时禁食禁饮，6小时后试饮温凉蒸馏水5ml，无呛咳后予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、过酸、辛辣食物；②进食时取坐位或半卧位，小口慢咽，餐后用生理盐水漱口；③观察进食后反应，若出现吞咽疼痛加重或拒食，评估是否因恐惧引起，予心理疏导并调整饮食种类（如改为营养糊剂）；④术后2-3天过渡至软食（如粥、烂面条），1周内避免坚果、硬面包等