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心衰护理疑难病例讨论记录范文模板

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，曾多次在当地医院就诊，诊断为“冠心病、心力衰竭”，给予强心、利尿、扩血管等治疗后症状可缓解。1周前，患者因受凉后上述症状加重，伴有双下肢水肿，为进一步治疗收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：无家族性遗传病史。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb110g/L，WBC8.5×10?/L，N0.75，L0.25；生化检查：肝肾功能正常，血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.1ng/ml，BNP5000pg/ml；心电图：窦性心律，频发室性早搏，ST-T改变；心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数30%，二尖瓣中度反流。

入院诊断：1.冠心病，缺血性心肌病，心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

护理评估

身体状况

1.生命体征：心率较快，血压偏高，呼吸急促，提示心脏功能较差，机体处于应激状态。

2.心肺功能：双肺湿啰音提示肺部淤血，心界扩大、频发早搏及心脏杂音提示心脏结构和功能的改变，左心室射血分数降低严重影响心脏的泵血功能。

3.水肿情况：双下肢凹陷性水肿及肝大，提示体循环淤血，水钠潴留明显。

4.血糖血脂：血糖、糖化血红蛋白及血脂升高，增加了心血管疾病的风险，也不利于心衰的控制。

心理-社会状况

患者因病情反复发作，生活质量受到严重影响，表现出焦虑、抑郁情绪。家属对疾病知识了解不足，对患者的照护能力有限。

日常生活能力

患者活动耐力明显下降，生活自理能力受限，日常活动如穿衣、洗漱等均感困难，需他人协助。

护理问题讨论

气体交换受损

与左心衰竭致肺淤血有关。患者肺部淤血，气体交换面积减少，导致氧气和二氧化碳的交换障碍，出现胸闷、气促等症状。

体液过多

与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。右心功能不全，导致体循环血液回流受阻，液体渗出到组织间隙，引起水肿。

活动无耐力

与心排血量下降有关。心脏泵血功能减退，不能满足机体活动时的需求，导致患者活动耐力下降。

潜在并发症

1.心律失常：患者心脏结构和功能的改变，心肌电活动不稳定，容易发生心律失常，如室性早搏、室速等，严重时可危及生命。

2.肺部感染：患者肺部淤血，抵抗力下降，加上长期卧床，容易发生肺部感染，进一步加重心肺负担。

3.深静脉血栓形成：患者双下肢水肿，活动减少，血流缓慢，容易形成深静脉血栓，一旦血栓脱落可导致肺栓塞等严重并发症。

焦虑

与疾病反复发作、病情加重及担心预后有关。患者长期受疾病困扰，对治疗效果和未来生活感到担忧，产生焦虑情绪。

护理措施讨论

气体交换受损的护理

1.体位护理：协助患者取半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

2.吸氧护理：给予持续低流量吸氧（2-4L/min），提高血氧饱和度，改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律和深度，以及氧饱和度的变化。

3.病情观察：观察患者的咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质和量。如有粉红色泡沫样痰，提示急性肺水肿，应立即报告医生并配合抢救。

4.呼吸训练：指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸和腹式呼吸，增加呼吸肌的力量，提高肺通气功能。

体液过多的护理

1.饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过2g，减少水钠潴留。控制液体入量，根据患者的尿量和水肿情况，合理调整输液速度和量。

2.利尿护理：遵医嘱使用利尿剂，观察利尿效果和不良反应。准确记录24小时出入量，定期测量体重，观察水肿消退情况。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免皮肤长时间受压，预防压疮的发生。

活动无耐力的护理

1.休息与活动计划：根据患者的心功能状