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医疗保险参保人员个人支付项目知情同意书

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规及医保政策规定，为保障您作为医疗保险参保人员的合法权益，明确个人需承担的费用责任，现就本次就诊过程中可能涉及的个人支付项目及相关事项向您充分告知如下：

一、个人支付项目定义及范围

本知情同意书中“个人支付项目”指按照国家、省（自治区、直辖市）医疗保障行政部门制定的基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录及医疗服务设施标准（以下简称“三目录”），不属于基本医疗保险基金支付范围，或虽属于“三目录”但需由个人按比例先行自付、超过支付限额部分，