医疗美容科门诊手术知情同意书透明质酸注射.docx

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医疗美容科门诊手术知情同意书透明质酸注射

患者姓名:_________性别:_________年龄:_________病历号:_________联系方式:_________

一、手术名称及目的

本次拟实施的医疗美容项目为“透明质酸注射填充术”,具体注射部位为:_________(如眉间纹、泪沟、苹果肌、鼻唇沟、颏部等,需明确具体解剖区域),使用产品为_________(填写透明质酸产品全称,如“交联透明质酸钠凝胶(型号:_________)”)。手术目的为通过向目标部位真皮层或皮下层注射透明质酸,利用其保水、支撑特性,改善局部组织凹陷、静态皱纹或轮廓不清晰等问题,达到面部年轻

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