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手术室高风险药品管理规范

一、总则

手术室作为医院高风险医疗操作集中的核心区域，其药品管理，特别是高风险药品的管理，直接关系到患者安全、手术成败乃至医院的医疗质量与声誉。为规范手术室高风险药品的管理流程，最大限度降低用药差错风险，保障患者生命安全，特制定本规范。本规范依据国家相关法律法规及行业标准，结合手术室工作特点制定，适用于手术室全体医护人员及所有在手术室区域内进行药品相关操作的人员。

二、高风险药品的界定与分级

（一）界定标准

本规范所称高风险药品，是指药理作用显著且迅速、易发生严重不良反应、使用不当可能对患者造成严重伤害或死亡的药品。

（二）分级管理

根据药品潜在风险程度及使用频率，将手术室高风险药品分为两级进行管理：

1.一级高风险药品：风险极高，一旦使用错误可能导致患者死亡或严重永久性伤害的药品，如高浓度电解质溶液、某些心血管活性药物等。

2.二级高风险药品：风险较高，使用错误可能导致患者暂时或可逆性伤害的药品。

具体目录由医院药学部门会同手术室及相关临床科室共同制定，并根据实际情况定期更新。

三、管理要求

（一）储存与保管

1.分区存放：高风险药品应与普通药品分区存放，并有清晰、醒目的标识。一级高风险药品需设置专门的、带锁的储存区域或容器，并由专人负责管理钥匙或密码。

2.规范标识：所有高风险药品储存位置及药品包装上，均需粘贴符合医院规定的高风险药品专用标识，标识应清晰、统一。对于外观相似、名称相近的药品，应采用额外的警示标识或物理隔离措施。

3.温湿度控制：按照药品说明书要求，严格控制储存环境的温湿度，定期监测并记录。

4.效期管理：实行“先进先出、近效期先出”原则，定期检查药品有效期，对近效期药品应有明确标识和预警机制，避免过期药品使用。

5.基数管理：手术室高风险药品应设定合理的备用基数，建立基数登记册，每日核对，确保账物相符。补充药品时，应由药学部门统一配送或指定专人领取。

（二）调配与核对

1.专人负责：手术室高风险药品的调配工作应由具备资质的护士或药师负责，严格遵守无菌技术操作原则。

2.双人核对：在药品调配、抽取、稀释等环节，必须执行双人核对制度。核对内容包括药品名称、规格、剂量、用法、时间、患者信息、药品有效期及外观质量。

3.规范稀释：对于需要稀释后使用的高风险药品，应严格按照说明书或标准化操作流程进行稀释，选择合适的溶媒和稀释浓度，并在标签上清晰注明。

4.现用现配：高风险药品应尽量现用现配，如需提前配制，应明确标识配制时间和失效时间，并在规定时间内使用。

（三）使用与记录

1.准确执行医嘱：护士在执行高风险药品医嘱时，应再次核对医嘱的准确性，对有疑问的医嘱应及时与医师沟通确认，不得盲目执行。

2.给药途径正确：严格按照医嘱规定的给药途径使用药品，避免错误给药。

3.密切监测：用药过程中及用药后，应密切观察患者反应，特别是对于心血管活性药物、麻醉药品等，应进行持续的生命体征监测和疗效评估。

4.规范记录：详细记录药品名称、规格、剂量、用法、给药时间、给药途径、患者反应及执行者信息。记录应及时、准确、完整、规范。

5.残余药液处理：对于使用后剩余的高风险药品，特别是麻醉药品和精神药品，应按照医院规定的流程进行处理和记录，不得随意丢弃或私藏。

（四）人员培训与考核

1.资质要求：从事手术室高风险药品管理和使用的人员必须经过相关培训并考核合格，具备相应的专业知识和操作技能。

2.定期培训：医院及科室应定期组织高风险药品相关知识的培训，内容包括药品特性、使用规范、不良反应识别与处理、应急预案等。

3.考核评估：定期对相关人员的掌握程度和操作技能进行考核评估，确保培训效果。

（五）应急预案与不良事件报告

1.应急预案：制定高风险药品用药错误、不良反应等突发事件的应急预案，并定期组织演练，确保相关人员熟悉应急处置流程。

2.不良事件报告：建立健全高风险药品不良事件（包括用药错误、严重不良反应等）报告制度，鼓励主动报告。对发生的不良事件，应及时调查分析原因，采取纠正和预防措施，防止类似事件再次发生。

四、特殊高风险药品的管理要点

针对手术室常用的几类特殊高风险药品，除遵循上述通用管理要求外，还应特别注意以下几点：

1.麻醉药品和精神药品：严格执行国家关于麻醉药品和精神药品管理的相关规定，实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。

2.高浓度电解质溶液：如氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等，应单独存放，并有醒目标识。使用时需严格掌握适应证、剂量和给药速度，密切监测电解质水平。

3.细胞毒性药物：调配时应在专用生物安全柜内进行，操作人员需佩戴相应的防护用品，避免职业暴露。废弃物按特殊医疗废物处