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工伤私了协议书模板范文

甲方（用人单位）：______________________________________

统一社会信用代码：______________________________________

地址：__________________________________________________

法定代表人/负责人：_____________________________________

联系方式：______________________________________________

乙方（工伤职工）：_____________________________________

身份证号：_____________________________________________

住址：_________________________________________________

联系方式：_____________________________________________

一、事故基本情况

1.工伤发生时间：_____年____月____日____时____分。

2.工伤发生地点：_____________（具体工作场所/地点）。

3.工伤原因：乙方在甲方处从事_____工作时，因________（简述事故原因，如“操作设备不慎”“意外摔倒”等）导致受伤。

4.伤情诊断：乙方受伤后，于___年___月____日至___年___月___日在_________医院治疗，诊断结果为：________（如“左足第2跖骨骨折”“多处软组织损伤”等），医疗费用已由甲方垫付______元。

5.伤残情况：经双方确认/乙方自行委托/双方共同委托_______机构鉴定，乙方伤残等级为：___________（如无伤残，填写“无伤残等级”）。

二、协商一致内容

1.自愿协商：甲乙双方确认，本协议系在平等、自愿、公平基础上协商达成，乙方已清楚了解《工伤保险条例》等法律法规规定的自身权利，不存在欺诈、胁迫、重大误解等情形。

2.赔偿金额：甲方一次性向乙方支付工伤赔偿款共计人民币（大写）____元（￥____元），该款项包含但不限于：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、营养费、交通费、后续治疗费、精神损害抚慰金等与本次工伤相关的全部费用。

3.支付方式：甲方于____年____月____日前，通过____（如“银行转账”“现金”）方式支付至乙方指定账户：_____________。

4.款项性质：乙方确认，收到上述款项后，双方就本次工伤事故的权利义务关系终结，乙方不得再就本次工伤向甲方主张任何权利（包括但不限于申请工伤认定、劳动仲裁、诉讼等）。

三、双方权利义务

1.甲方义务：按本协议约定按时足额支付赔偿款。

2.乙方义务：

（1）不得再以任何理由、任何方式就本次工伤向甲方及其工作人员、关联方提出索赔；

（2）配合甲方办理与本次工伤相关的必要手续（如有）；

（3）对本协议内容及履行情况保密，不得向第三方泄露。

四、违约责任

若甲方未按时支付赔偿款，每逾期一日，按未付款项的____‰向乙方支付违约金。

若乙方违反本协议第二条第4款约定，再次向甲方索赔，应返还全部赔偿款，并按赔偿款总额的____%向甲方支付违约金。

五、争议解决

因本协议履行发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力，自双方签字/盖章之日起生效。

2.本协议为一次性解决协议，内容为双方真实意思表示，涂改无效。

甲方（盖章/签字）：乙方（签字）：

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：____年___月___日日期：____年___月___日