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《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》

分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌中最常见的类型，主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），占所有甲状腺癌的85%-90%。其诊疗需结合临床特征、病理分型、分子特征及复发风险分层，制定个体化方案，涵盖诊断、治疗及长期随访全流程。

一、诊断与评估

1.临床与影像学评估

甲状腺结节是DTC最常见的首发表现，多数无特异性症状，部分患者因颈部淋巴结肿大或远处转移（如肺、骨）就诊。超声检查为首选影像学手段，需重点评估结节大小、边界、回声、钙化（尤其是微钙化）、血流及颈部淋巴结特征。推荐采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行分类：3类结节恶性风险5%，4类（4a、4b、4c）恶性风险5%-85%，5类恶性风险85%。对TI-RADS4b类及以上结节，或直径1cm的4a类结节，建议行细针穿刺细胞学检查（FNA）。

CT/MRI适用于评估甲状腺外侵犯（如气管、食管、喉返神经受累）、巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿，以及超声难以明确的颈部淋巴结转移。PET-CT主要用于放射性碘难治性DTC（RAIR-DTC）的远处转移筛查。

2.细胞病理学与分子检测

FNA细胞学诊断采用Bethesda系统分级，III类（意义不明确的非典型细胞/滤泡性病变，AUS/FLUS）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）、V类（可疑恶性，Suspicious）、VI类（恶性）中，V类和VI类可确诊或高度提示恶性；III类和IV类需结合分子检测辅助诊断。推荐检测BRAFV600E、RET/PTC、RAS、TERT启动子突变等分子标志物：BRAFV600E突变在PTC中检出率约60%，与侵袭性（如腺外侵犯、淋巴结转移）及不良预后相关；RAS突变多见于FTC，提示血管侵犯风险；TERT启动子突变（如C228T、C250T）与肿瘤进展、复发及死亡风险升高相关。分子检测可将AUS/FLUS结节的恶性预测率从5%-15%提升至20%-40%，减少不必要的手术。

3.分期与风险分层

采用AJCC第8版TNM分期系统：

-T分期：T1（≤2cm）、T2（2-4cm）、T3（4cm或腺内侵犯）、T4（腺外侵犯，T4a侵犯带状肌，T4b侵犯喉、气管、食管等）；

-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1a（VI区/中央区淋巴结转移）、N1b（侧颈区或上纵隔淋巴结转移）；

-M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。

结合病理类型、分子特征及术后复发风险，将患者分为低危、中危、高危三组：

-低危：无腺外侵犯、无淋巴结转移（或仅镜下微小转移）、肿瘤≤4cm（PTC）或无血管侵犯（FTC）、无高危分子突变；

-中危：镜下腺外侵犯（PTC）、血管侵犯（FTC，≥4处）、淋巴结转移（N1a或≤5枚N1b）、BRAFV600E/TERT突变；

-高危：肉眼腺外侵犯（T4）、淋巴结转移5枚（N1b）、远处转移（M1）、未分化转化或高侵袭性亚型（如高细胞型、柱状细胞型PTC）。

二、治疗策略

1.手术治疗

手术是DTC的首选治疗方式，术式选择需综合肿瘤大小、位置、多灶性、淋巴结转移及患者意愿。

-甲状腺切除范围：

-低危单灶肿瘤（≤4cm，无腺外侵犯）：可选择患侧腺叶+峡部切除（需满足对侧甲状腺无结节、无DTC家族史、无颈部放疗史）；

-多灶性、肿瘤4cm、腺外侵犯、淋巴结转移、远处转移或高危分子突变：推荐全甲状腺切除；

-儿童DTC（尤其10岁）因多灶性及淋巴结转移率高，建议全甲状腺切除。

-淋巴结清扫：

-中央区淋巴结清扫（CND，VI区）：对于cN1a（超声提示淋巴结转移）或高危肿瘤（如4cm、腺外侵犯），推荐治疗性CND；cN0患者是否行预防性CND存在争议，目前指南建议仅在术中发现可疑淋巴结时进行；

-侧颈淋巴结清扫（LND，II-V区）：cN1b（超声或CT提示侧颈淋巴结转移）或术后病理证实N1b者，推荐治疗性LND，需注意保护副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌。

2.放射性碘（RAI）治疗

RAI（131I）治疗适用于术后残留、复发或转移风险较高的患者，需结合术后评估（如血清甲状腺球蛋白[Tg]、诊断性131I扫描）决定。

-适应症：

-高危患者（如T4、N1b、M1）：推荐RAI治疗，剂量3.7-7.4GBq（100-200mCi）；

-中危患者（如镜下腺外侵犯、血管侵犯FTC、淋巴结转移）：根据复发风险个体化选择，剂量1.1-3.7GBq（30-100mCi）；

-低危患者（如T1-2N0M0、无高危分子突变）：