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肠外营养操作规范及病例分享

肠外营养（ParenteralNutrition,PN）作为临床营养支持的重要手段，已广泛应用于无法经胃肠道摄取或吸收足够营养物质的患者，是维护其生命、促进康复的关键治疗措施。然而，PN的应用并非简单的“输液”，其规范操作涉及从适应症评估、处方制定、配制输注到监测调整的完整链条，任何环节的疏漏都可能引发严重并发症，影响治疗效果。本文旨在结合临床实践，系统阐述肠外营养的操作规范，并通过实际病例分享，探讨其在复杂临床情境下的应用策略与注意事项，以期为临床工作者提供借鉴与参考。

一、肠外营养操作规范

（一）适应症与禁忌症评估

准确把握PN的适应症是确保治疗有效性的首要前提。其核心原则在于，当患者存在胃肠道功能障碍或衰竭，无法通过肠内途径满足机体代谢需求，且预计这种状况将持续一段时间（通常认为大于5-7天）时，应考虑启动PN支持。常见适应症包括：短肠综合征、急性重症胰腺炎早期、消化道瘘、严重炎性肠病、顽固性呕吐或腹泻导致的严重营养不良等。

同时，禁忌症的识别同样重要。对于胃肠道功能正常或可通过肠内营养满足需求者，应优先选择肠内营养。严重水、电解质紊乱未纠正前，严重肝功能衰竭（无法耐受氨基酸负荷）、严重肾功能衰竭未行替代治疗时，应慎用或调整PN配方。

（二）营养评估与需求计算

在启动PN前，需对患者进行全面的营养状况评估，包括病史采集（饮食史、体重变化、慢性病史）、体格检查（皮下脂肪厚度、肌肉量）及实验室检查（血清白蛋白、前白蛋白、电解质、肝肾功能等）。常用的评估工具如NRS2002、SGA等，可帮助判断营养不良的程度和风险。

基于评估结果，个体化计算患者的能量及营养素需求。能量需求通常采用间接测热法最为准确，若无此条件，可采用公式估算（如Harris-Benedict公式），并根据患者的应激状况（如创伤、感染）进行系数调整。一般而言，非应激状态下成人基础能量消耗约为25-30kcal/kg/d，氮需求约为0.15-0.20g/kg/d，热氮比通常维持在100-150kcal:1gN。

（三）处方制定与审核

PN处方应包含宏量营养素（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸）、电解质、维生素、微量元素及水分。

*葡萄糖：是主要的供能物质，但其输注速度应控制，避免血糖剧烈波动及肝脏脂肪浸润，成人常用剂量为3-5g/kg/d，输注速率一般不超过5mg/kg/min。

*脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸，常用剂量为0.7-1.3g/kg/d，可占非蛋白能量的30%-50%。应根据患者耐受性（如血脂水平、肝功能）选择不同类型的脂肪乳剂（如长链、中长链混合、橄榄油或鱼油制剂）。

*氨基酸：不仅提供氮源，参与蛋白质合成，部分氨基酸（如谷氨酰胺）还具有特殊的药理作用。常用剂量为0.8-1.5g/kg/d，应选用平衡型氨基酸制剂，对于肝肾功能不全患者需特殊配方。

*电解质、维生素、微量元素：根据患者血清水平、生理需要量及丢失量进行补充，需注意其相互作用及配伍禁忌。

处方制定后，应由药师或经验丰富的临床医师进行审核，重点关注能量及各营养素配比是否合理、电解质及微量营养素补充是否全面、有无配伍禁忌等。

（四）配制与输注

PN的配制应在符合GMP标准的洁净层流操作台上进行，严格遵守无菌操作原则。通常采用“全合一”（All-in-One,AIO）或“三升袋”技术，将所有营养成分按特定顺序混合于一个输液袋中。混合顺序尤为重要，一般先将电解质、微量元素加入氨基酸或葡萄糖溶液中，然后加入脂肪乳剂，最后加入维生素，并不断搅拌观察有无沉淀生成。

配制好的PN液应在规定时间内使用（通常24小时内），储存条件需符合要求（如2-8℃冷藏，使用前复温至室温）。输注途径根据渗透压选择，高渗PN液（渗透压900mOsm/L）应经中心静脉导管（如PICC、CVC）输注，外周静脉仅适用于短期、低渗透压PN支持。输注过程中应使用输液泵控制速度，匀速输注，避免时快时慢。

（五）监测与调整

PN治疗期间需进行严密监测，以确保安全有效。

*常规监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录出入量、体重变化。

*生化监测：定期监测血糖（尤其在PN启动及调整期，可每4-6小时一次，稳定后可延长）、电解质、肝肾功能、血脂、血常规、凝血功能等。初期可每日或隔日一次，病情稳定后可每周1-2次。

*并发症监测：密切观察有无导管相关感染（如不明原因发热）、代谢并发症（如高血糖、低血糖、高脂血症、脂肪肝）、消化系统并发症（如肠黏膜萎缩）等。

根据监测结果，及时调整PN配方、输注速度及持续时间。一旦患者肠道功能恢复，应尽早开始肠内营养，并逐步减少PN用量，直至完全过渡到肠内营养或经口饮食。

二、病例分享

病例摘要：患者，老年男性，因“胃癌