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2025年综合评标专家-通用版-综合评标专家(医疗保障局)历年参考题典型考点含答案解析(5卷题)

2025年综合评标专家-通用版-综合评标专家(医疗保障局)历年参考题典型考点含答案解析(篇1)

【题干1】国家医保目录调整的主要依据包括以下哪项？A.医疗机构年度用药量统计B.国家药品审评中心发布的创新药名单C.临床价值、疗效、安全性、经济性综合评估D.医保基金年度结余金额

【参考答案】C

【详细解析】国家医保目录调整依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作规程》，明确要求以临床价值、疗效、安全性、经济性为综合评估标准。选项A仅反映局部数据，B缺乏系统性评估，D与目录调整无关，均不符合规范要求。

【题干2】医保基金使用过程中，以下哪种情况属于违规行为？A.医疗机构为参保人员提供目录内药品B.参保人员使用医保卡支付挂号费C.零售药店销售非处方药医保结算D.定点医院为急诊患者提供自费项目

【参考答案】D

【详细解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构不得为参保人员提供目录外医疗服务并申请医保结算。选项D中急诊患者虽属特殊情形，但自费项目仍不得通过医保支付，其他选项均符合医保支付范围规定。

【题干3】药品价格谈判中，若企业未达预期降价幅度，医保基金如何处理？A.全额支付谈判药品费用B.按原价与谈判价差额部分支付C.暂停支付该药品医保待遇D.终止协议并追回已支付费用

【参考答案】C

【详细解析】根据《药品价格谈判管理办法》，未达到协议价格的企业需暂停该药品医保支付待遇，待重新谈判达成后恢复。选项B属于阶段性过渡方案，仅适用于首年支付；选项D追回机制仅适用于恶意虚报价格情形，均不符合常规处理流程。

【题干4】医保专家评审委员会组成中，以下哪类人员占比不低于30%？A.临床医学专家B.药学专家C.医保管理专家D.医保基金监管专家

【参考答案】A

【详细解析】根据《国家医疗保障局关于完善药品、医疗服务价格形成机制的意见》，药品价格谈判和医疗服务价格评审中，临床医学专家应占比不低于30%。其他类别专家需结合评审类型动态调整，但临床专家始终是核心主体。

【题干5】医保基金不得用于支付以下哪种情形？A.参保人员异地就医结算B.慢性病门诊特殊病种费用C.医保目录外创新药使用D.定点零售药店购药费用

【参考答案】C

【详细解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十四条，目录外药品不得纳入医保支付范围。选项A、B、D均属于医保规范支付范畴，但创新药需经谈判并纳入目录后方可支付，否则属于违规使用。

【题干6】医疗服务价格动态调整机制中，以下哪项是主要调整因素？A.物价指数变动B.医保基金结余情况C.医疗机构运营成本D.专家评审意见

【参考答案】A

【详细解析】医疗服务价格调整依据《医疗服务价格管理办法》，以物价指数变动为核心参考因素，同时考虑财政支付能力、医疗技术进步等。选项B反映基金平衡需求，C涉及成本补偿机制，D仅作为调整依据之一，非主要因素。

【题干7】医保医师考核中，以下哪项属于双随机一公开检查内容？A.处方开具规范性B.药品使用合理性C.诊疗行为合规性D.费用结算准确性

【参考答案】A

【详细解析】根据《医保医师管理暂行办法》，处方管理是考核重点。双随机一公开检查涵盖处方开具、药品使用、诊疗行为等全流程，其中处方规范性（如药品剂量、适应症匹配）是核心检查项，其他选项属延伸考核内容。

【题干8】医保智能审核系统对不合理医疗费用的判定依据包括？A.医保目录范围B.诊疗规范标准C.参保人员意愿D.医疗机构自主定价

【参考答案】B

【详细解析】智能审核系统遵循《医疗保障智能审核规则》，以诊疗规范标准（如诊疗项目适用性、药品适应症匹配）为判定核心。选项A是目录合规性审查，选项C、D与审核规则无关，非主要判定依据。

【题干9】药品集中带量采购中，中选企业若未完成配送任务，将面临什么处罚？A.暂停医保支付资格B.扣除履约保证金C.列入失信名单D.终止协议并追回货款

【参考答案】C

【详细解析】根据《药品集中带量采购协议管理暂行办法》，未完成配送量的企业将扣除履约保证金，并记入信用档案。选项A适用于医保违规行为，D需经司法程序，均非直接处罚措施，选项C符合信用管理机制。

【题干10】医保基金飞行检查中，重点核查以下哪项数据？A.参保人数变动B.医疗服务量统计C.药品使用流向D.费用结算时效

【参考答案】C

【详细解析】飞行检查依据《医疗保障基金飞行检查暂行办法》，重点核查药品、诊疗项目等实际使用与申报数据的匹配性。选项B属常规统计，D涉及流程合规性，非核心核查内容，选项C反映基金使用真实