烧伤科临床护理规范.docxVIP

烧伤科临床护理规范

一、概述

烧伤科临床护理是医疗护理的重要组成部分，旨在为烧伤患者提供全面、系统、专业的护理服务，促进患者康复，减少并发症风险。本规范涵盖了烧伤患者的入院评估、伤口处理、疼痛管理、并发症预防、心理支持及出院指导等核心环节，旨在为护理人员提供标准化、规范化的操作指南。

二、入院评估与护理

（一）初步评估

1.观察烧伤面积和深度：采用烧伤面积评估表（如手掌法、九分法）计算总面积，并记录烧伤深度（I度、浅II度、深II度、III度）。

2.生命体征监测：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，尤其注意休克早期表现（如心率120次/分、血压下降）。

3.水电解质平衡评估：记录出入量，监测尿比重、血钠等指标，预防电解质紊乱。

（二）护理措施

1.快速建立静脉通路：至少建立2条粗针静脉通路，备血制品以应对严重烧伤。

2.环境准备：将患者安置在隔离病房，保持室内温度（26-28℃），湿度（50%-60%），减少感染风险。

3.穿刺部位护理：选择无静脉损伤的部位进行穿刺，定期更换敷料，预防静脉炎。

三、伤口处理与护理

（一）清创消毒

1.清创时机：伤后6-8小时内进行清创，清除坏死组织和异物。

2.清创方法：

(1)浅II度烧伤：生理盐水湿敷，避免挑破水疱。

(2)深II度及以上烧伤：使用消毒液（如碘伏）消毒创面，彻底清除焦痂。

（二）敷料覆盖

1.选择原则：根据烧伤深度选择敷料，如浅II度可使用无菌纱布，深II度及以上需使用无菌泡沫敷料。

2.敷料更换：每日或每2日更换一次，保持创面干燥，避免污染。

（三）并发症预防

1.压疮预防：定时翻身（每2小时一次），使用减压床垫。

2.感染控制：严格无菌操作，定期监测创面分泌物培养结果。

四、疼痛管理与护理

（一）疼痛评估

1.采用疼痛评分量表（如NRS数字评分法）评估疼痛程度。

2.记录疼痛性质（如锐痛、钝痛）及诱发因素。

（二）镇痛措施

1.药物镇痛：

(1)轻度疼痛：口服非甾体抗炎药（如布洛芬）。

(2)中重度疼痛：静脉给予阿片类药物（如吗啡，需注意呼吸抑制风险）。

2.非药物镇痛：

(1)冷敷（浅II度烧伤）：每次10分钟，每日3次。

(2)分散注意力（如音乐疗法、深呼吸训练）。

五、并发症预防与护理

（一）吸入性损伤

1.评估指标：监测血氧饱和度（92%需吸氧），观察呼吸道分泌物。

2.护理措施：保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。

（二）脓毒症

1.警惕指标：发热（38.5℃）、白细胞计数异常升高。

2.预防措施：加强创面管理，合理使用抗生素。

六、营养支持

（一）营养评估

1.评估标准：BMI、血红蛋白、白蛋白水平。

2.营养需求：每日热量需求增加20%-30%（如成人约2000-2500千卡）。

（二）营养支持方式

1.口服：逐步恢复流质饮食（如米汤、清汤）。

2.静脉营养：严重烧伤患者需输注肠外营养（如脂肪乳、氨基酸）。

七、心理支持

（一）心理评估

1.评估方法：通过交谈或焦虑自评量表（SAS）了解患者情绪状态。

2.常见问题：恐惧、焦虑、抑郁。

（二）心理干预

1.心理疏导：每日与患者沟通，提供积极心理暗示。

2.家属支持：鼓励家属参与护理，减轻患者孤独感。

八、出院指导

（一）伤口护理

1.指导内容：保持创面干燥，避免接触刺激性物质。

2.复诊时间：浅II度烧伤7日复诊，深II度及以上需返院检查。

（二）活动建议

1.避免剧烈运动，防止疤痕增生。

2.适当进行肌肉锻炼，预防关节僵硬。

（三）饮食建议

1.高蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶），补充维生素C。

2.避免辛辣食物，预防消化不良。

三、伤口处理与护理（续）

（一）清创消毒（续）

1.清创时机与原则的细化：

早期清创（伤后6-12小时内）：适用于清洁环境下的浅度烧伤。目的是迅速去除坏死组织和异物，减少细菌定植，促进愈合。应边清创边进行液体复苏。

彻底清创（伤后12-24小时或更晚）：适用于污染较重、伴有吸入性损伤或已发生感染迹象的烧伤。清创范围应更广泛，可能包括邻近相对正常的皮肤，直至达到健康的血运边界。此过程可能需要分次进行。

原则强调：清创必须彻底，但要保护有活力的组织。避免过度清创导致正常皮肤损伤。

2.清创方法与技巧的细化：

浅II度烧伤（水疱完整）：保留水疱完整性通常是有益的，因为它能提供自然的保护层。护理重点在于保持水疱完整，避免破裂。可用无菌纱布轻轻覆盖，或在水疱顶部涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星软膏），再用纱布包扎。若水疱过大、易破裂或位于易摩擦部位（如关节处），可在无菌操作下用消毒针头刺破水疱边缘，放出水液，然后用无菌纱布包扎。

浅II度烧伤（水疱破裂）：清理破溃创面，去除表皮和污