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医疗美容门诊病例信息管理模板

在医疗美容实践中，一份规范、详尽的病例不仅是医疗质量与安全的保障，也是医患沟通、法律维权以及临床科研的重要依据。本模板旨在为医疗美容门诊提供一套系统、实用的病例信息管理框架，帮助临床医师全面、准确地记录诊疗过程，提升医疗服务水平。

一、患者基本信息

1.1核心身份信息

*姓名：_________________________

*性别：□男□女

*出生日期：____年____月____日(年龄：____岁)

*民族：_________________________

*婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

*职业：_________________________

*联系电话：_________________________(确保至少一种有效联系方式)

*紧急联系人及电话：_________________________/_________________________

*通讯地址：_________________________________________________________

1.2建档信息

*初诊日期：____年____月____日

*病例编号：_________________________(门诊自编号)

*建档医师：_________________________

*病史陈述者：□患者本人□家属(关系：_______)□其他：_______可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

二、主诉与现病史

2.1主诉

患者因“_____________________________________________________”(主要美容需求或症状)于____年____月____日就诊。

2.2现病史

*详细描述主诉相关情况：症状/体征出现的时间、部位、性质、程度、发展变化过程。

*既往针对该问题接受过的美容/医疗措施(包括机构、时间、方法、效果、不良反应等)：

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

*本次就诊前是否有自行处理(如外用药物、护肤品等)：_______________________________

*患者对治疗效果的期望：_________________________________________________________

(需评估期望是否合理，并记录沟通要点)

三、既往史、个人史及家族史

3.1既往健康状况

*平素健康状况：□良好□一般□较差

*既往疾病史：(如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、凝血功能障碍、自身免疫性疾病、精神疾病等)

_________________________________________________________________________________

*手术史：(名称、时间、原因、医疗机构)

_________________________________________________________________________________

*外伤史：(性质、部位、时间、愈合情况)

_________________________________________________________________________________

*过敏史：药物过敏史：_________________食物过敏史：_________________其他过敏原：_________________

(尤其关注麻醉剂、消毒剂、常见美容注射材料过敏史)

3.2个人史

*吸烟史：□无□有(年限：____年，支/日：____，□已戒年数：____)

*饮酒史：□无□有(种类：____，年限：____年，量：____/日，□已戒年数：____)

*特殊饮食偏好或禁忌：_________________________________________________________

*长期用药史(包括处方药、非处方药、保健品)：

药名：________用法：________duration：________原因：________

药名：________用法：________