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脑外伤观察规定

一、脑外伤观察概述

脑外伤是指头部受到外力撞击或损伤，导致大脑组织受损的情况。及时、规范的观察和护理对于患者的康复至关重要。本规定旨在明确脑外伤患者的观察要点、注意事项及处理流程，确保患者得到科学、有效的治疗。

二、观察要点

（一）生命体征监测

1.血压：每4小时测量一次，记录收缩压和舒张压，正常范围应维持在90-140/60-90mmHg。

2.心率：每4小时测量一次，正常范围60-100次/分钟。

3.呼吸：每4小时监测一次，呼吸频率12-20次/分钟，注意呼吸节律和深度。

4.体温：每日测量4次，正常范围36.5-37.3℃。

（二）意识状态评估

1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）：每2小时评估一次，记录睁眼反应、言语反应和运动反应，总分3-15分，分数下降提示病情加重。

2.瞳孔观察：每2小时检查一次瞳孔大小、对光反射，正常瞳孔直径3-4mm，等大等圆，对光反射灵敏。

（三）神经系统症状监测

1.肢体活动：每日评估四肢肌力，记录肌力等级（0-5级），注意有无偏瘫或四肢无力。

2.感觉功能：每日检查皮肤感觉，包括触觉、痛觉和温度觉，异常需及时记录。

3.呕吐情况：观察呕吐次数、颜色及量，频繁呕吐可能提示颅内压增高。

（四）其他观察指标

1.引流液：若行脑室引流，需记录引流液颜色、量及性状，正常脑脊液清亮无色。

2.疼痛管理：评估疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇痛药物，并记录疼痛缓解情况。

三、注意事项

（一）观察频率

1.重症患者：每2小时进行全面评估，包括生命体征、意识状态和瞳孔变化。

2.轻症患者：每4小时进行重点监测，主要观察意识状态和神经系统症状。

（二）异常情况处理

1.意识突然变化：若患者出现意识模糊、嗜睡或昏迷，立即通知医生，并准备抢救措施。

2.瞳孔散大：一侧瞳孔散大且对光反射消失，提示可能存在脑疝，需紧急处理。

3.剧烈头痛或呕吐：可能提示颅内压增高，需遵医嘱使用降颅压药物并严密观察。

（三）护理措施

1.体位管理：抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减少脑水肿。

2.安全防护：患者意识不清时需使用床栏，防止坠床；同时保持呼吸道通畅，防止误吸。

3.心理支持：安慰患者，缓解其焦虑情绪，必要时进行家属沟通。

四、记录与报告

（一）记录要求

1.所有观察数据需详细记录在护理记录单上，包括时间、生命体征、意识评分、瞳孔变化及神经系统症状。

2.异常情况需立即记录并报告医生。

（二）报告流程

1.观察到病情变化时，第一时间通知主管医生，并根据医嘱执行治疗。

2.每日向护士长汇报患者情况，确保观察工作连续性。

一、脑外伤观察概述

脑外伤是指头部受到外力撞击或损伤，导致大脑组织受损的情况。及时、规范的观察和护理对于患者的康复至关重要。本规定旨在明确脑外伤患者的观察要点、注意事项及处理流程，确保患者得到科学、有效的治疗。

脑外伤的严重程度差异很大，从轻微的头皮擦伤、短暂意识丧失到严重的脑组织损伤、长期昏迷甚至死亡都有可能。因此，观察的全面性、细致性和及时性直接影响患者的预后。规范的观察不仅能及早发现病情变化，还能为医生提供准确的诊疗依据。

二、观察要点

（一）生命体征监测

1.血压：

监测方法：使用标准血压计，袖带松紧适度，置于肱动脉位置。

频率：重症患者（如格拉斯哥评分≤8分）每2小时测量一次；轻症及恢复期患者每4-6小时测量一次。

正常范围：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg。

异常判断：血压过高（160/100mmHg）可能提示颅内压增高或容量不足；血压过低（90/60mmHg）可能提示休克或循环功能障碍。需结合患者情况进行判断并报告医生。

2.心率：

监测方法：触摸颈动脉或手腕动脉，计数每分钟搏动次数。

频率：重症患者每2小时测量一次；普通患者每4小时测量一次。

正常范围：成人60-100次/分钟。

异常判断：心率过快（100次/分钟）可能提示发热、疼痛、缺氧、颅内压增高或应激状态；心率过慢（60次/分钟）可能提示药物影响、迷走神经兴奋或心脏功能不全。

3.呼吸：

监测方法：观察胸廓起伏次数，必要时使用听诊器听呼吸音。

频率：重症患者每2小时监测一次；普通患者每4小时监测一次。

正常范围：12-20次/分钟，呼吸平稳，节律均匀。

异常判断：呼吸过快（24次/分钟）可能提示发热、疼痛、缺氧、代谢性酸中毒或颅内压增高；呼吸过慢（10次/分钟）或呼吸暂停可能提示颅内压增高、药物过量或呼吸衰竭。

4.体温：

监测方法：推荐使用电子体温计测量直肠温度，最准确。口温或腋温也可使用，但需注意误差。

频率：每日测量4次，包括清晨、下午及发热时。

正常范围：36.5-37.3℃。

异常判断：体温升高（