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船舶火灾事故调查报告

一、调查概述

（一）调查背景

2023年X月X日04时30分许，XX航运有限公司所属“XX”轮（IMO编号：9876543，总吨位28600吨，载重吨42500吨，散货船）在从澳大利亚纽卡斯尔港开往中国青岛港的航行途中，位于机舱二层的主机高压油泵区域发生火灾事故。事故发生时，船舶位于东经XXX°XX′、北纬XX°XX′海域，距离最近海岸线约120海里。船舶立即启动《船舶消防应急部署》，组织船员开展自救，并通过卫星电话向XX海事局报告。XX海事局协调附近商船“XX”轮及专业救助船“XX”轮赶赴现场协助，当日08时15分明火被扑灭。此次事故造成机舱内主机高压油泵、燃油管路及相关电气设备严重损毁，直接经济损失约800万元人民币，所幸事故未造成人员伤亡。鉴于事故涉及船舶关键设备故障、应急处置流程及安全管理等多重因素，为查明事故原因、厘清责任、防范类似事故再次发生，依据《中华人民共和国海上交通安全法》《国际海上人命安全公约（SOLAS）》及《海事调查条例》相关规定，XX海事局于2023年X月X日成立“XX轮火灾事故调查组”，开展全面调查工作。

（二）调查目的

本次调查以“查明原因、明确责任、吸取教训、提升安全”为核心目标，具体包括：1.查明“XX”轮火灾事故的直接原因（如设备故障、操作失误等）和间接原因（如安全管理漏洞、培训不足等）；2.评估船舶在火灾发生前的安全状态、应急处置措施的有效性及船员的应急响应能力；3.分析航运公司在船舶设备维护、安全管理体系运行、人员培训等方面存在的问题；4.提出针对性的整改建议和防范措施，推动航运企业及船舶安全管理水平提升，保障水上人命财产安全。

（三）调查依据

调查组严格遵循以下法律法规、国际公约及技术标准开展调查：1.《中华人民共和国海上交通安全法》（2021年修订）；2.《中华人民共和国船舶安全监督条例》（2017年国务院第676号令）；3.《国际海上人命安全公约（SOLAS）1974年及1981年、1994年、2000年修正案》；4.《船舶消防规则》（海事局2007年第10号公告）；5.《海事行政执法文书规范》（交通运输部2021年第25号令）；6.“XX”轮船舶检验证书（包括法定检验证书、船级社证书）、安全管理证书（SMC）、符合证明（DOC）；7.航运公司《安全管理体系文件》及《船舶应急操作手册》；8.同类船舶火灾事故调查案例及技术分析报告。

（四）调查范围

本次调查以“XX”轮火灾事故为核心，范围涵盖以下方面：1.时间范围：事故发生前6个月（2023年X月至X月）至事故调查结束（2023年X月），重点核查设备维护保养周期、船员培训记录及安全管理体系运行情况；2.空间范围：“XX”轮全船，重点关注机舱（主机、辅机、燃油系统、电气系统）、驾驶台、生活区及消防设备布置区域；3.对象范围：（1）船舶实体：船体结构、机舱设备（高压油泵、燃油管路、分油机、发电机等）、消防系统（灭火器、消防泵、CO2固定灭火系统、火灾报警系统）；（2）人员因素：全体船员（船长、轮机长、值班轮机员、值班驾驶员等）的资质证书、值班安排、应急培训记录及事故操作行为；（3）管理因素：航运公司安全管理体系（SMS）在船舶的执行情况、设备维护保养计划落实、应急演练开展及海事监管机构的安全检查情况。

（五）调查方法

调查组采用“现场勘查、物证检验、询问笔录、资料分析、专家论证”相结合的方法，确保调查过程科学、结论客观：1.现场勘查：事故发生后24小时内登轮，对火灾现场进行保护性勘查，记录起火部位火势蔓延路径、设备烧损形态、残留物分布，绘制现场平面图并拍摄高清影像资料；2.物证检验：提取主机高压油泵密封垫片、燃油管路熔断残骸、电气线路绝缘层残留物等关键物证，委托XX海事局安全技术中心进行成分分析、金相检验及电气性能测试，鉴定火灾起火点及引燃源；3.询问笔录：对船长、轮机长等12名船员分别制作询问笔录，重点核实事故发生前设备运行状态、异常情况报告流程及应急处置动作；4.资料查阅：调取船舶航行日志、轮机日志、设备维护保养记录、船员培训档案、公司安全管理体系文件及海事机构近3次安检报告，进行交叉比对分析；5.专家论证：邀请船舶轮机、消防管理、海事调查等领域5名专家组成专家组，对物证检验结果及技术分析报告进行论证，形成专家意见；6.模拟验证：基于现场勘查结果，在实验室模拟主机高压油泵工作压力及燃油泄漏场景，验证引燃可能性。

二、事故经过与现场勘查

（一）事故发生时间与地点

1.具体时间记录

2023年X月X日04时30分，值班轮机员李明在“XX”轮机舱二层例行巡逻时，突然听到主机高压油泵区域传来异常的金属摩擦声。他立即停下脚步，仔细观察，发现油泵连接处有少量燃油泄漏，并伴有微弱的