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急诊科急救记录标准格式及填写指南

急诊科，作为医院抢救急危重症患者的前沿阵地，其工作的特殊性和高风险性不言而喻。而急救记录，作为这一紧张、繁忙过程的即时书面见证，其重要性无论如何强调都不为过。一份高质量的急救记录，不仅是医疗质量与安全的体现，更是后续诊疗、医疗纠纷处理、教学科研乃至法律层面的重要依据。因此，规范急救记录的格式与填写要求，是每一位急诊科医护人员必须熟练掌握的基本功。本文旨在结合临床实践，阐述急诊科急救记录的标准格式与填写要点，以期为临床工作提供有益参考。

一、急救记录的基本原则

在探讨具体格式与填写指南之前，有必要重申急诊科急救记录应遵循的基本原则，这些原则是保证记录质量的基石：

1.及时性与真实性：急救记录必须在抢救结束后立即或尽快完成，确保记录内容是对当时情况的客观、真实反映，杜绝回忆性、主观性偏差。

2.准确性与完整性：记录内容必须准确无误，包括患者信息、生命体征、检查结果、用药剂量、操作时间等关键数据。同时，记录应完整覆盖患者从入院到离开急诊（或死亡）的整个救治过程。

3.规范性与逻辑性：记录应使用规范的医学术语，字迹清晰（若为手写），语句通顺，逻辑严谨，层次分明。

4.动态与连贯性：患者病情是动态变化的，急救措施也是逐步实施的，记录应能体现这一动态过程及各项措施之间的连贯性。

5.法律意识：时刻意识到急救记录的法律属性，每一笔记录都可能成为法律证据，因此需审慎落笔。

二、标准格式与填写指南

急诊科急救记录并无全国完全统一的模板，但核心要素和逻辑顺序是一致的。以下将结合常见的记录模块，详细阐述其填写要求。

（一）患者基本信息与到达情况

1.患者基本信息：

*内容：姓名、性别、年龄（或出生年月日）、民族、婚姻状况、职业、籍贯/现住址、联系电话、身份证号（必要时）、医保/农合类型等。

*填写要点：信息务必核对准确，避免张冠李戴。对于意识不清或无家属陪伴的患者，可先记录“无名氏”及特征描述，待信息明确后及时补充。年龄应具体，避免“成年”、“老年”等模糊表述。

2.到达情况：

*内容：到达时间（精确到分钟）、到达方式（如步行、家属送入、120急救车送入，120送入时需记录出诊单位及医护人员姓名）、送入者关系及联系方式、患者到达时状态（如清醒、嗜睡、昏迷、躁动、抽搐、呼吸心跳骤停等）。

*填写要点：到达时间是重要的时间节点。患者状态描述应客观，可引用GCS评分等量化指标。

（二）病史采集

对于急诊患者，病史采集应突出重点、快速有效。

1.主诉：

*内容：患者本次就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

*填写要点：简明扼要，通常不超过20个字。例如：“胸痛XX小时”、“意识障碍XX分钟”、“外伤后XX小时，出血不止”。

2.现病史：

*内容：围绕主诉，详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括：

*症状出现的具体时间、诱因、性质、部位、程度、缓解或加重因素。

*伴随症状及其特点。

*发病以来的一般情况（如精神、食欲、大小便、睡眠等，视病情简要记录）。

*已接受过的诊治情况（如在外院的检查、诊断、用药、处理措施及效果）。

*填写要点：对于危重患者，若无法详细询问，可先记录关键信息，待病情稳定或向家属补充询问后完善。

3.既往史、个人史、婚育史、家族史：

*内容：根据患者病情及急诊救治需要选择性记录。重点记录与本次发病相关的基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、哮喘、癫痫等）、药物过敏史、手术史、外伤史。

*填写要点：过敏史必须明确记录，尤其是药物及食物过敏。若患者昏迷或无法提供，应注明“病史不详，家属/陪同者代述”或“否认已知药物过敏史”。

（三）体格检查

急诊体格检查强调“重点检查与全面评估相结合”，首先关注生命体征和危及生命的情况。

1.生命体征：

*内容：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP，必要时双侧、上下肢对比）、血氧饱和度（SpO2，吸氧方式及浓度下）、疼痛评分（如NRS评分）。

*填写要点：必须记录测量时间，对于不稳定患者，应动态监测并记录变化。

2.一般情况：

*内容：神志状态（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，GCS评分）、精神状态、体位、营养状况、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、有无发绀、出血点、皮疹、黄染、水肿）、淋巴结等。

3.系统检查：

*内容：按照头颈部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序进行。根据主诉和初步判断，对相关系统进行重点详细检查，其他系统可简要记录或记录有鉴别意义的阴性体征。

*头颈部：瞳孔（大小、对光反射）、耳鼻咽喉有无异常分泌物、颈部有无抵抗、气管位置、颈静脉充盈情况等。

*胸部：胸廓形态