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冠脉搭桥诊疗指南

一、术前评估

术前评估需系统全面，重点明确患者手术获益与风险平衡，为个体化治疗方案提供依据。

（一）临床资料采集

1.病史与症状评估：详细记录心绞痛类型（稳定型/不稳定型）、发作频率、诱发因素（如静息、轻微活动）、硝酸甘油使用频率及效果；既往心肌梗死病史（时间、部位、是否接受再灌注治疗）；合并症（高血压、糖尿病病程及控制情况，慢性肾病分期，慢性阻塞性肺疾病严重程度，外周动脉疾病症状如间歇性跛行）；吸烟史（吸烟量、戒烟时间）；家族性早发冠心病史（男性＜55岁、女性＜65岁发病）。

2.体格检查：关注血压（双侧上肢差异）、心率（是否规律，有无长间歇）、颈静脉充盈情况；心脏听诊（心尖部收缩期杂音提示二尖瓣反流，主动脉瓣区收缩期杂音提示主动脉瓣狭窄）；肺部啰音（提示左心功能不全）；下肢水肿（右心功能不全或静脉回流障碍）；足背动脉、桡动脉搏动（评估外周血管状态）。

（二）实验室与影像学检查

1.基础实验室检查：血常规（贫血影响携氧能力，血小板异常影响抗凝方案）、凝血功能（PT/INR、APTT，评估出血风险）、肝肾功能（肌酐清除率＜60ml/min需调整围术期用药）、空腹及餐后2小时血糖（糖化血红蛋白＞7%提示血糖控制不佳）、血脂（LDL-C目标值＜1.8mmol/L）、高敏肌钙蛋白（升高提示近期心肌损伤）、BNP/NT-proBNP（评估心功能不全程度）。

2.冠脉病变评估：冠脉造影为金标准，需明确病变部位（左主干、前降支、回旋支、右冠）、狭窄程度（直径狭窄＞50%有血流动力学意义）、病变特征（钙化、迂曲、弥漫性病变）、侧支循环情况；冠脉CTA可作为造影禁忌（如严重肾功能不全）或疑似冠心病患者的替代检查，但需注意钙化积分对评估的影响。

3.心功能评估：超声心动图（LVEF＜50%提示收缩功能不全，节段性室壁运动异常定位梗死区域，左室舒张末内径＞60mm提示心室重构）；核素心肌显像（评估存活心肌，冬眠心肌＞10%提示血运重建可能改善预后）；运动负荷试验（平板或踏车试验，评估运动耐量及诱发心肌缺血的阈值）。

（三）手术风险分层

采用欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCOREII）或美国胸外科协会（STS）评分，重点关注年龄＞75岁、LVEF＜35%、肌酐＞200μmol/L、慢性阻塞性肺疾病（FEV1＜60%预计值）、再次手术等高危因素。STS评分＞8%或EuroSCOREII＞4%提示围术期死亡风险显著升高，需多学科讨论（心脏外科、心内科、麻醉科、重症医学科）制定风险控制策略。

二、手术指征

冠脉搭桥术（CABG）的核心目标是改善症状、延长生存期及降低主要心血管事件风险，指征需结合病变解剖、心功能状态及患者整体情况综合判断。

（一）明确获益人群

1.左主干病变：左主干狭窄＞50%（无论症状轻重），推荐CABG（I类推荐，证据等级A）；若为非钙化、局限性病变且SYNTAX评分≤22，可考虑PCI（IIa类推荐）。

2.三支血管病变：合并LVEF＜50%或糖尿病（HbA1c＞7%），CABG优于PCI（I类推荐）；无上述因素且SYNTAX评分≤22，PCI为IIa类推荐。

3.双支血管病变：前降支近段严重狭窄合并其他主要分支（回旋支或右冠）狭窄，或合并LVEF＜50%、存活心肌≥10%，推荐CABG（I类推荐）；糖尿病患者双支病变（尤其前降支受累），CABG长期预后更优。

4.药物治疗无效的心绞痛：优化药物治疗（β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂）后仍有静息或轻微活动诱发心绞痛（CCS分级≥III级），或负荷试验提示大面积心肌缺血（＞10%左室心肌），需血运重建，CABG为首选（I类推荐）。

（二）相对指征

1.PCI失败或再狭窄：PCI术后支架内再狭窄（尤其是左前降支近段）、慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗失败，且存在心肌缺血证据，推荐CABG（IIa类推荐）。

2.合并瓣膜疾病：需同期行主动脉瓣置换或二尖瓣修复（如严重二尖瓣反流由乳头肌功能不全引起），CABG为I类推荐。

（三）不推荐手术情况

1.无心肌缺血证据：冠脉造影显示狭窄但负荷试验无缺血，或核素心肌显像提示无存活心肌，手术无法改善预后。

2.终末期多器官功能衰竭：预期寿命＜1年（如恶性肿瘤晚期、严重肝硬化Child-PughC级），手术风险远大于获益。

三、围术期管理

（一）术前准备

1.药物调整：

-抗血小板药物：阿司匹林术前无需停用（除非有活动性出血）；氯吡格雷需停用5天（金属裸支架术后＜30天、药物洗脱支架术后＜12个月者需桥接低分子肝素）；替格瑞洛停用5天，普拉格雷停用7天。