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冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南

一、疾病概述

冠心病（CoronaryHeartDisease，CHD）是一种常见的心血管疾病，主要由冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起。其临床表现多样，典型症状为发作性胸痛，疼痛主要位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等部位，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。冠心病严重影响患者的生活质量和生存率，是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。

抑郁和焦虑是常见的精神心理障碍。抑郁以显著而持久的心境低落为主要临床特征，患者常表现出情绪消沉、兴趣减退、自责自罪、睡眠障碍、食欲减退等症状，严重者可能出现自杀观念和行为。焦虑则以过度的紧张、担忧、恐惧等情绪为主要表现，可伴有自主神经功能紊乱症状，如心慌、手抖、出汗、尿频等。

大量研究表明，冠心病患者中抑郁和焦虑的发生率明显高于普通人群。抑郁和焦虑不仅会影响患者对冠心病治疗的依从性，还会加重心脏负担，影响心脏功能的恢复，增加心血管事件的发生风险，形成恶性循环。因此，对冠心病合并抑郁焦虑的患者进行准确的认知和有效的临床诊疗具有重要的临床意义。

二、发病机制

（一）神经生物学机制

1.神经内分泌紊乱

冠心病患者由于心肌缺血、缺氧等病理生理改变，会激活机体的神经内分泌系统，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。长期的交感神经兴奋会使下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能失调，皮质醇分泌增多。皮质醇水平的持续升高会影响神经递质的代谢，如降低血清素、多巴胺等神经递质的合成和释放，从而导致抑郁和焦虑情绪的产生。

2.神经递质异常

血清素、多巴胺和去甲肾上腺素等神经递质在调节情绪和心血管功能方面起着重要作用。冠心病患者可能由于心肌缺血、缺氧等原因，导致大脑中这些神经递质的水平发生改变。血清素水平降低会影响情绪的稳定，导致抑郁症状的出现；去甲肾上腺素水平的异常波动会使患者容易出现焦虑、紧张等情绪。

（二）心理社会因素

1.疾病压力

冠心病是一种严重的慢性疾病，患者需要长期服药、定期复查，并且要改变生活方式。这些治疗和管理措施给患者带来了很大的心理压力，使患者容易产生焦虑和抑郁情绪。患者担心疾病的复发、恶化以及对未来生活的影响，长期处于这种担忧状态下，容易导致心理障碍的发生。

2.社会支持不足

社会支持包括家庭、朋友和社会环境等方面对患者的关心和帮助。如果冠心病患者缺乏足够的社会支持，在面对疾病时会感到孤独和无助，这会增加抑郁和焦虑的发生风险。例如，家庭关系不和谐、朋友关心较少等都可能使患者的心理负担加重。

三、临床评估

（一）病史采集

1.冠心病病史

详细了解患者冠心病的诊断时间、治疗过程、用药情况以及既往心血管事件的发生情况。询问患者的胸痛发作频率、程度、诱因、缓解方式等症状，了解患者的心脏功能状态，如是否存在心力衰竭等并发症。

2.精神心理病史

询问患者是否有抑郁、焦虑等精神心理障碍的既往史，了解患者的情绪变化情况，包括情绪低落、焦虑不安等症状的发生时间、持续时间、严重程度等。了解患者是否有自杀观念或行为，以及是否有家族精神病史。

（二）体格检查

1.心血管系统检查

对患者进行全面的心血管系统检查，包括测量血压、心率、心律，听诊心脏杂音等。评估患者的心脏功能，可通过超声心动图等检查了解心脏的结构和功能，判断是否存在心力衰竭等并发症。

2.精神状态检查

观察患者的外观、行为、言语等表现，评估患者的情绪状态。通过与患者的交谈，了解患者的思维、认知和情感反应，判断患者是否存在抑郁、焦虑等症状。

（三）心理评估工具

1.抑郁评估

常用的抑郁评估工具包括贝克抑郁量表（BDI）、抑郁自评量表（SDS）等。这些量表可以帮助医生量化患者的抑郁程度，评估患者的抑郁症状的严重程度。

2.焦虑评估

常用的焦虑评估工具包括汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）等。通过这些量表可以评估患者的焦虑症状的严重程度，为诊断和治疗提供参考。

（四）实验室和影像学检查

1.实验室检查

检测患者的血常规、生化指标（如血脂、血糖、肝肾功能等）、甲状腺功能等，排除其他可能导致抑郁和焦虑的躯体疾病。检测心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等），了解患者的心肌损伤情况。

2.影像学检查

进行心电图、动态心电图监测、心脏超声等检查，了解患者的心脏结构和功能，评估冠心病的严重程度。必要时可进行冠状动脉造影等检查，明确冠状动脉病变的情况。

四、诊断标准

（一）冠心病的诊断

根据患者的典型症状（如发作性胸痛）、心电图改变（如ST-T段改变）、心肌损伤标志物升高以及冠状动脉造影等检查结果，按照相关的冠心病诊断指南进行诊断。

（二）抑郁和焦虑的诊断

1.抑郁