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广泛期小细胞肺癌诊疗指南

广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）是指病变超出单侧胸腔范围，或存在远处转移的小细胞肺癌，约占小细胞肺癌（SCLC）的60%-70%。其生物学行为高度侵袭，进展迅速，早期易发生淋巴和血行转移，预后较差。以下从诊断、分期、治疗及支持管理等方面系统阐述其诊疗规范。

一、诊断与评估

（一）病理诊断

ES-SCLC的确诊需依赖组织或细胞学证据。标本获取方式包括支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、淋巴结活检或胸腔积液细胞学检查。病理形态表现为小细胞（直径约为淋巴细胞的2-3倍）、核质比高、核深染、核仁不明显、胞质少，常见广泛坏死及核分裂象（10个/10HPF）。免疫组化是鉴别关键：需检测神经内分泌标志物（CD56、Synaptophysin/Syn、ChromograninA/CgA），至少2项阳性；同时需排除非神经内分泌癌（如肺腺癌、鳞癌），需加做TTF-1（SCLC多阳性）、CK5/6、p40（鳞癌标志物）、NapsinA（腺癌标志物）等。Ki-67增殖指数通常50%（多数70%），可辅助鉴别类癌（Ki-673%）或不典型类癌（Ki-673%-20%）。

（二）分期评估

采用AJCC第8版肺癌分期系统，ES-SCLC定义为：①病变超出单侧胸腔（包括对侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结转移）；②存在远处转移（M1期）。具体转移部位包括：

-M1a：对侧胸膜/心包转移（恶性胸腔/心包积液需细胞学确认）、对侧肺内转移；

-M1b：单个器官单灶转移（如脑、肝、骨、肾上腺等）；

-M1c：单个器官多灶或多个器官转移。

分期检查需涵盖：

-胸部+腹部增强CT（评估原发灶、纵隔淋巴结及腹腔转移）；

-头颅MRI（平扫+增强，优先于CT，检出脑转移敏感度更高）；

-全身骨扫描或PET-CT（PET-CT可更全面评估转移灶，尤其对淋巴结及骨转移的敏感性优于传统检查）；

-骨髓穿刺/活检（怀疑骨髓转移时，约5%-10%ES-SCLC患者存在骨髓侵犯）；

-肿瘤标志物检测（神经元特异性烯醇化酶NSE、胃泌素释放肽前体ProGRP，可辅助诊断及疗效监测）。

二、一线治疗

ES-SCLC的一线治疗以全身系统治疗为主，目标为缓解症状、延长生存及提高生活质量。

（一）免疫联合化疗方案

基于IMpower133（阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂）、KEYNOTE-604（帕博利珠单抗+依托泊苷+顺铂）等III期临床试验证据，免疫检查点抑制剂（ICI）联合依托泊苷+铂类（EP方案）已成为标准一线方案。具体方案如下：

-阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）：1200mgd1，联合依托泊苷（100mg/m2d1-3）+卡铂（AUC5d1），每3周1周期，共4周期；之后阿替利珠单抗单药维持至疾病进展或不可耐受毒性。

-帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）：200mgd1，联合依托泊苷（100mg/m2d1-3）+顺铂（75mg/m2d1），每3周1周期，共4周期；之后帕博利珠单抗单药维持。

铂类选择：顺铂（DDP）肾毒性及消化道反应更显著，适用于肾功能正常（肌酐清除率≥60ml/min）、PS评分0-1的患者；卡铂（CBP）血液学毒性更突出，但耐受性更好，推荐用于老年（≥70岁）、PS评分2或肾功能轻度异常患者。

疗效评估：每2周期（6周）行影像学检查（胸部+腹部CT，头颅MRI根据基线是否有脑转移调整），采用RECIST1.1标准评估疗效（完全缓解CR、部分缓解PR、疾病稳定SD、疾病进展PD）。若达到CR/PR/SD，完成4-6周期后进入维持治疗（仅免疫单药）；若2周期后评估为PD，需更换二线方案。

（二）单纯化疗方案（无法耐受免疫治疗时）

对于存在免疫禁忌（如未控制的自身免疫病、严重免疫缺陷）或经济原因无法使用ICI的患者，可选择EP方案（依托泊苷+顺铂/卡铂）或EC方案（依托泊苷+卡铂），疗程4-6周期。

三、二线及后线治疗

二线治疗需根据一线治疗结束至复发的时间（无治疗间隔，TFI）分为铂敏感（TFI≥90天）和铂耐药（TFI90天）。

（一）铂敏感复发

优先推荐原方案再挑战（如EP方案），或换用拓扑替康、伊立替康、吉西他滨等单药/联合方案。拓扑替康为经典二线药物，可选静脉（1.5mg/m2d1-5，每3周1周期）或口服（2.3mg/m2d1-5，每3周1周期），口服剂型便利性更优。此外，可联合ICI（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗），尤其对于PD-L1阳性或TMB高表达患者，需结合患者体能状态评估。

（二）铂耐药复发

治疗选择有限，推荐参加临床试验（如靶向药物、新型免疫治疗）。若无临床试