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2025年医保知识考试题库及答案：医保支付方式改革与医疗保险欺诈举报试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.以下哪项不是当前我国医保支付方式改革的主要目标？

A.控制医疗费用过快增长

B.提高医疗服务质量

C.完全替代医疗服务价格调节机制

D.提升医保基金使用效率

2.“按疾病诊断相关分组（DRG）”付费方式主要依据是什么？

A.医疗服务的项目数量

B.患者的住院天数

C.疾病的诊断编码和相应的治疗费用标准

D.医院床位数

3.按病种分值（DIP）付费方式与DRG付费方式相比，其特点之一是更适用于哪些疾病？

A.疾病诊断明确、治疗方案相对固定常见病

B.疾病诊断复杂、治疗方案个体化差异大的疾病

C.住院时间很短的门诊大病

D.需要长期住院的慢性病

4.以下行为中，哪一项属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的医疗保险欺诈行为？

A.医疗机构为患者提供了超出医保目录范围的必需药品

B.医务人员为获取奖励而主动为符合条件的患者申请慢性病门诊待遇

C.患者虚构医疗服务或伪造医疗文书

D.医疗机构因管理不善导致药品或耗材浪费

5.我国医疗保障基金使用监督管理举报电话是？

A.12315

B.12345

C.12393

D.12366

6.员工因工作原因在异地发生意外事故住院，其医保报销通常遵循什么原则？

A.只能回参保地就医，无法报销

B.按照事故发生地医保政策规定报销

C.按照员工参保地的医保政策规定报销

D.需先全额垫付，后回参保地申请报销

7.医保部门接到举报后，对于查实的医疗保险欺诈行为，可以采取哪些处罚措施？

A.仅对相关医务人员进行批评教育

B.罚款、没收违法所得、暂停医保定点资格

C.仅追究医院管理人员的责任

D.直接将案件移送司法机关处理

8.支付方式改革旨在建立更加科学合理的医保支付机制，其核心在于？

A.降低所有医疗服务的价格

B.减少医保基金支出

C.引导医疗机构规范行为、控制不合理费用增长

D.提高医务人员的收入水平

9.以下关于按人头付费的说法，错误的是？

A.通常适用于基层医疗机构或全科医生签约服务

B.可有效控制常见病、多发病的医疗费用

C.对疑难重症的治疗激励作用较强

D.将医疗服务的质量与数量挂钩

10.医疗保险欺诈不仅损害医保基金利益，还可能导致的直接后果是？

A.医保政策调整

B.医疗服务价格上涨

C.患者无法获得及时有效的救治

D.医保覆盖面缩小

二、判断题

1.医保支付方式改革意味着医保部门将不再与医疗机构进行任何费用结算。

2.DRG和DIP付费方式都属于按项目付费的范畴。

3.任何个人或单位都可以通过匿名方式举报医疗保险欺诈行为。

4.医保定点医疗机构必须严格按照医保目录、诊疗规范和费用标准为患者提供服务。

5.患者因个人原因（非病情需要）伪造住院病历套取医保基金属于欺诈行为。

6.医疗机构之间串换药品或诊疗项目，将药品收入记入诊疗收入，属于医保欺诈。

7.向医保行政部门举报欺诈骗保线索是维护医保基金安全的有效途径。

8.支付方式改革后，所有患者的自付比例都会降低。

9.医保部门对举报线索的处理通常会在收到举报后立即启动正式调查。

10.医保基金是有限的，防范和打击欺诈骗保是保障医保制度可持续运行的关键。

三、填空题

1.我国医保支付方式改革的核心任务是建立“______”的长效机制。

2.医疗保险欺诈行为主要包括虚构医疗服务、伪造医疗文书、______、______等。

3.国家鼓励和支持______、______、______等社会监督方式，共同维护医保基金安全。

4.医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，设立______或指定专人负责医保管理相关工作。

5.按服务单元付费主要适用于______等医疗服务。

四、简答题

1.简述医保支付方式改革的主要意义。

2.列举至少三种常见的医疗保险欺诈行为，并简要说明其特点。

3.个人如何进行医疗保险欺诈行为的举报？需要注意什么？

五、论述题

结合当前医保支付方式改革的背景，论述医疗机构应如何适应改革要求，并采取措施防范医保欺诈骗保风险。

试卷答案

一、选择题

1.