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案例分析融合教材1肝内胆管结石
2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405
现病史3（1）病史摘要王XX，女，62岁，上腹痛伴胸背部胀痛不适1个月，加重2天，无明显黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。（2）主诉上腹痛伴胸背部胀痛不适1个月，加重2天。01
体格检查4结果T36.9℃，P76次/分，R18次/分，Bp132/85mmHg。自主体位，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。02
辅助检查5（1）实验室检查血常规WBC6.46×109/L，N57.2%,RBC4.2×109/L，Hb126g/L，肝肾功能正常。03（2）多普勒超声检查胆囊大小约9cm×4cm，壁厚约0.2cm，囊内未见异常回声。肝左外叶萎缩，其内胆管扩发高回声结石影，最大直径直径1.5cm。胆总管管径未见异常，其内未见异常回声。（3）CT检查肝左外叶萎缩，其内胆管扩发高回声结石影，最大直径直径1.5cm。考虑肝内胆管结石。
辅助检查036CT提示左外叶肝内胆管多发结石
思考题7（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04
解题思路81.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例病史比较典型，表现为上腹痛，无黄疸，无寒战及高热，无明显消化道症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到肝内胆管结石是否合并胆囊或胆总管结石的情况。上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。本病例特点为：①上腹痛；②胸背部胀痛不适。（2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现上腹压痛。（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查肝功能中转氨酶及胆红素指标均正常，可以初步除外胆总管结石。通过B超、CT等检查，进一步证实为肝左外叶胆管扩发结石。05
解题思路9052.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点（1）诊断：肝左外叶胆管多发结石；肝萎缩。（2）诊断依据：①上腹痛伴胸背不适。②体格检查发现上腹压痛。③实验室检查：血常规白细胞正常，中性粒细胞分数正常；肝功能正常。④多普勒超声：左肝内胆管扩张，其内多发结石。⑤CT：肝左外叶胆管扩发结石，肝萎缩。（3）鉴别诊断：①肝外胆管结石：腹痛，高热，黄疸。B超，CT等检查可以鉴别。②胆汁淤积性肝硬化：表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。③肝内胆管癌：如腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液，应考虑肝胆管癌的可能。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。肝脏增强CT及MECP检查对鉴别诊断有较大帮助。
解题思路10053.简述本例病人的治疗原则肝内胆管结石反复并发感染，已经引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。行肝左外叶切除术，切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是此列患者的首选方法。
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