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医院医嘱工作制度与流程

一、总则

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是指导护理人员执行诊疗措施的依据,直接关系到患者的诊疗安全与医疗质量。为规范医嘱的开具、执行、核对、变更及记录等各个环节,确保医疗行为的规范性、准确性和及时性,保障患者安全,特制定本制度与流程。本制度适用于医院所有开具和执行医嘱的医务人员。

二、医嘱工作核心制度

(一)医嘱开具资质与权限制度

1.医嘱必须由具有合法执业资格的医师开具。实习医师、进修医师及试用期医师开具的医嘱,须经本院有资质的带教医师或上级医师审核并签名后方可生效。

2.不同级别医师根据其专业能力和医院授权,在各自权限范围内开具医嘱。特殊检查、特殊治疗、特殊药品(如麻醉药品、精神药品等)的医嘱开具,需严格遵守国家及医院相关规定,由具备相应权限的医师执行。

(二)医嘱内容规范制度

1.医嘱内容应明确、具体、完整、清晰,包括患者基本信息、医嘱日期和时间、药物名称(通用名)、剂量、用法、频次、疗程,以及检查、检验、治疗、护理等项目。

2.药物医嘱需注明给药途径(如口服、静脉注射、肌肉注射等)。用法、用量应采用规范的中文或英文缩写,不得使用模糊不清或容易引起误解的表述。

3.长期医嘱和临时医嘱应明确区分。长期医嘱指有效时间在24小时以上,需要连续执行的医嘱;临时医嘱指有效时间在24小时以内,只执行一次的医嘱,包括即刻执行的医嘱。

(三)医嘱核对制度

2.执行医嘱时,应严格执行“三查七对”制度:操作前、操作中、操作后查对;对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.对于口头医嘱,仅限于抢救或手术中无法及时开具书面医嘱时使用。执行口头医嘱前,护士必须大声复述一遍,经医师确认无误后方可执行,并在抢救或手术结束后及时督促医师补开书面医嘱,记录执行时间及执行者。

(四)医嘱变更与停止制度

1.医师根据患者病情变化需要变更或停止医嘱时,应及时下达书面医嘱,注明日期和时间,并签名。

2.护士接收到变更或停止医嘱后,应立即执行,并在执行单上做相应标记或注销,防止重复执行或遗漏。

3.已执行的医嘱一般不得随意撤销。如确需撤销,医师应注明撤销原因并签名,护士记录撤销时间及执行者。

(五)紧急医嘱处理制度

1.对于危及患者生命的紧急情况,医师应立即下达紧急医嘱,护士须立即执行,争分夺秒进行抢救。

2.紧急情况下,医师可下达口头医嘱,护士执行前须复述确认。抢救结束后,医师应在规定时间内(通常为抢救结束后6小时内)补记医嘱。

3.执行紧急医嘱后,护士应密切观察患者病情变化及用药反应,并及时向医师报告。

(六)医嘱记录与保存制度

1.所有医嘱均应及时、准确、完整地记录在病历中。电子医嘱系统应确保数据的安全性、完整性和可追溯性。

2.医嘱单(包括长期医嘱单、临时医嘱单)是病历的重要组成部分,应按规定顺序整理,归入病历,妥善保存。

三、医嘱处理基本流程

(一)医嘱开具

1.医师根据患者病情评估结果,确定诊疗方案,开具相应医嘱。

2.医嘱内容应符合本制度第二条第(二)款的规范要求。

3.医师在电子病历系统中录入医嘱并提交,或在纸质医嘱单上书写清晰并签名。

(二)医嘱接收与核对

1.护士通过电子系统接收新医嘱提醒,或接收医师递交的纸质医嘱单。

2.护士认真阅读、核对医嘱信息,包括患者信息、医嘱内容、剂量、用法、频次等。

3.对有疑问的医嘱,立即与开具医师沟通确认,直至疑问解除。无误后,在电子系统中确认接收或在纸质医嘱单上签字。

(三)医嘱执行

1.护士根据医嘱性质(长期/临时),在执行单上准确转录或生成执行计划。

2.执行医嘱前,严格执行“三查七对”,再次核对无误。

3.按照医嘱要求,准备药品、物品,选择合适的执行时间和方法。

4.执行过程中,密切观察患者情况,确保操作规范、安全。

5.对于药物治疗,应注意药物配伍禁忌、过敏史等,确保用药安全。

(四)执行记录

1.医嘱执行后,护士应立即在执行单上记录执行时间、执行护士签名。

2.对于药物治疗,应记录用药后的反应及患者主诉。

3.对于检查、检验医嘱,应协助患者做好准备,并将标本及时送检或安排患者前往相应科室检查。

4.执行结果(如检查报告回报、检验结果、治疗效果等)应及时反馈给医师。

(五)医嘱变更与停止

1.医师下达医嘱变更或停止指令。

2.护士接收并核对变更/停止医嘱信息。

3.护士执行变更后的医嘱,或停止原医嘱的执行,并在相关执行记录上进行标注或注销。

4.及时处理已准备但未执行的药品或物品,防止浪费或误用。

(六)医嘱整理与归档

1.每班护士应对本班执行的医嘱进行整理、核对,确保无遗漏、无差错。

2.长期医嘱执行单每日或定期整理,

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