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2024年副高泌尿外科学专业真题解析

引言

副高级别职称考试是衡量临床医师专业素养与实践能力的重要标尺，对于泌尿外科医师而言，更是职业生涯中一次关键的专业能力检验。2024年的泌尿外科副高考试已落下帷幕，本次考试在延续历年命题风格的基础上，更加强调临床思维的系统性、诊疗决策的规范性以及对学科新进展的掌握程度。本文旨在结合考后反馈与学科特点，对本次考试的真题进行深度解析，希望能为广大同仁提供有益的参考，不仅是对过往考试的总结，更是对未来临床工作与备考方向的指引。

一、重点考察领域与典型真题解析

（一）泌尿系肿瘤：临床决策与综合治疗的体现

泌尿系肿瘤历来是考试的重中之重，本次考试亦不例外。题目不仅涉及常见肿瘤的诊断与鉴别诊断，更侧重于治疗方案的优化选择及多学科协作（MDT）模式的应用。

典型真题scenario回顾与解析：

*（虚拟）题目核心：一位老年男性患者，因“无痛性肉眼血尿伴尿频尿急月余”入院。影像学检查提示膀胱内多发占位，最大径约3cm，基底较宽。尿常规：红细胞满视野。肾功能正常。

*提问方向可能包括：初步诊断及诊断依据？鉴别诊断？进一步检查项目？若活检提示高级别尿路上皮癌，患者一般状况可，首选治疗方案及理由？若患者拒绝或不耐受手术，可考虑哪些替代治疗？术后随访重点？

*解析思路：

1.诊断与依据：初步诊断为膀胱癌（多发，高级别可能大）。依据为无痛性肉眼血尿的典型症状，影像学发现膀胱内多发占位。此处需强调“无痛性肉眼血尿”对于泌尿系肿瘤，尤其是膀胱癌的警示意义。

2.鉴别诊断：需与膀胱内血凝块、膀胱结石、腺性膀胱炎、膀胱结核、膀胱憩室等鉴别。鉴别要点在于影像学特征（如血凝块可随体位改变，结石有特异性声影）、症状特点及最终的病理学检查。

3.进一步检查：膀胱镜检查+组织活检是确诊的金标准，可明确肿瘤位置、大小、数目、形态、基底情况，并获取组织学证据。同时，上尿路影像学检查（如CTU或IVU+泌尿系超声）以排除上尿路肿瘤。尿脱落细胞学检查可作为辅助。

4.治疗方案选择：对于多发、较大、基底宽的高级别尿路上皮癌，若患者一般状况允许，根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术应为首选。理由是此类肿瘤复发率高，侵袭性强，根治性手术能最大限度切除病灶，改善预后。若肿瘤为非肌层浸润性，但因多发、高级别等属于高危非肌层浸润性膀胱癌，也可考虑根治性膀胱切除或卡介苗（BCG）灌注治疗后密切监测。

5.替代治疗：对于不能耐受或拒绝根治手术者，可考虑经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合系统性化疗、放疗（如根治性放疗）或联合免疫治疗等综合治疗方案，但需向患者充分告知其局限性。

6.术后随访：根治术后需监测肾功能、电解质、尿常规、影像学（如腹部盆腔CT）、尿流改道相关并发症等。对于保留膀胱的患者，膀胱镜复查是核心。

备考启示：对于泌尿系肿瘤，需熟练掌握各部位肿瘤（肾、膀胱、前列腺、睾丸、肾上腺等）的典型临床表现、诊断流程、鉴别诊断要点、基于循证医学的治疗策略选择（包括手术方式、放化疗指征、靶向治疗及免疫治疗的应用时机与副作用管理）以及长期随访原则。尤其要关注NCCN、EAU等国际指南的更新要点，以及国内专家共识。

（二）尿石症：诊疗流程与并发症处理

尿石症是泌尿外科常见病、多发病，其诊断与治疗流程具有较强的规范性，也是考试的热点。

典型真题scenario回顾与解析：

*（虚拟）题目核心：中年男性，突发右侧腰腹部剧烈疼痛，向会阴部放射，伴恶心呕吐。既往有右肾结石病史。查体：右肾区叩痛阳性。尿常规：红细胞（+++）。急诊泌尿系超声提示右肾集合系统分离约2cm，右输尿管上段扩张，中下段显示不清，右肾内可见多个强回声光团伴声影，最大约0.8cm。

*提问方向可能包括：初步诊断？为明确结石位置及梗阻程度，最适宜的检查是什么？目前的治疗原则是什么？若保守治疗无效，下一步治疗方案选择？该患者预防结石复发的措施有哪些？

*解析思路：

1.初步诊断：右输尿管结石伴右肾积水、右肾绞痛。依据为突发腰腹剧痛伴放射痛、恶心呕吐的典型肾绞痛症状，既往结石病史，肾区叩痛，尿常规红细胞阳性，超声提示肾积水、输尿管扩张及肾结石。

2.进一步检查：鉴于超声对输尿管中下段结石显示欠佳，非增强螺旋CT（CTU平扫）是目前明确结石位置、大小、数目及肾积水程度的首选检查，其敏感性和特异性均高于超声。

3.治疗原则：首先是镇痛、解痉、补液、抗感染（若有感染征象）等对症支持治疗。对于直径0.6cm、表面光滑、无明显梗阻积水的输尿管结石，可尝试保守治疗，促进自行排出。

4.后续治疗选择：若保守治疗无效（如疼痛不缓解、结石未排出、肾积水加重或出现感染），则需积极干预。根据结石位置、大小