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冠心病的治疗药物

一、抗血小板药物

抗血小板药物是冠心病治疗的核心用药，通过抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，适用于稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者。

1、阿司匹林

阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶-1（COX-1），减少血栓素A2（TXA2）生成，从而抑制血小板激活与聚集。临床应用中，长期维持剂量通常为75-100mg/日（餐后服用可减少胃肠道刺激），急性冠脉事件发生时需首剂负荷量300mg（嚼服以快速起效）。

需注意：①胃肠道不良反应（如溃疡、出血）是主要风险，长期使用建议联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防；②对阿司匹林过敏（如诱发哮喘）或存在活动性出血（如消化道出血、脑出血）者禁用；③部分患者可能出现“阿司匹林抵抗”（约5%-10%），需结合临床评估调整治疗方案。

2、P2Y12受体拮抗剂

此类药物通过阻断腺苷二磷酸（ADP）与血小板P2Y12受体结合，抑制血小板活化。临床常用药物包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷。

（1）氯吡格雷：起效较慢（需经肝脏CYP2C19酶代谢为活性产物），常规维持剂量75mg/日，急性冠脉综合征或PCI术后需首剂负荷量300-600mg。需注意CYP2C19基因慢代谢型患者（约30%亚洲人群）可能疗效降低，需换用其他药物。

（2）替格瑞洛：无需肝脏代谢直接起效，抗血小板作用更强且可逆，维持剂量90mgbid（每日两次），负荷量180mg。常见副作用为呼吸困难（约10%患者）和尿酸升高，禁用于有颅内出血史者。

（3）普拉格雷：抗血小板作用强于氯吡格雷，负荷量60mg，维持剂量10mg/日，但出血风险更高，禁用于75岁以上或体重＜60kg患者。

3、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

这类药物直接阻断血小板聚集的最终共同通路（纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合），主要用于高危ACS或PCI术中。代表药物有替罗非班、依替巴肽，通常静脉给药（如替罗非班起始剂量10μg/kg静脉推注，随后0.15μg/kg/min持续输注）。需严格监测活化凝血时间（ACT），避免严重出血，术后需逐步减量至停用。

二、抗凝药物

抗凝药物通过抑制凝血因子活性，防止血栓扩大或新血栓形成，主要用于ACS、PCI围手术期及合并心房颤动的冠心病患者。

1、普通肝素（UFH）

通过增强抗凝血酶Ⅲ活性，抑制凝血酶及Xa因子。PCI术中需根据体重调整剂量（通常70-100U/kg），同时监测ACT（目标值250-350秒）。需注意：①可能诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT，发生率约1%-5%）；②出血风险较高，需备鱼精蛋白（1mg中和100U肝素）。

2、低分子肝素（LMWH）

相比普通肝素，抗Xa因子作用更强，生物利用度高（皮下注射吸收率＞90%），无需常规监测凝血指标。常用药物如依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h），适用于ACS保守治疗或PCI术后短期抗凝（通常不超过8天）。需注意肾功能不全患者（肌酐清除率＜30ml/min）需调整剂量（如减量至1mg/kgq24h）。

3、新型口服抗凝药（NOACs）

包括直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂（如达比加群）。冠心病合并房颤患者需长期抗凝时，可选择利伐沙班（2.5-5mgbid）联合单联抗血小板治疗（如阿司匹林或氯吡格雷），出血风险较华法林更低且无需频繁监测INR。需注意：①严重肾功能不全（肌酐清除率＜15ml/min）禁用；②与强效P-gp抑制剂（如酮康唑）联用时需调整剂量。

三、调脂药物

调脂治疗是冠心病二级预防的基石，核心目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，延缓动脉粥样硬化进展。

1、他汀类药物

他汀类通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇合成，同时具有抗炎、稳定斑块作用。所有冠心病患者均应长期使用中等强度或高强度他汀（根据LDL-C基线水平选择）。

（1）中等强度他汀：如阿托伐他汀10-20mg/日、瑞舒伐他汀5-10mg/日，可降低LDL-C约30%-50%；

（2）高强度他汀：如阿托伐他汀40-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日，可降低LDL-C＞50%（适用于极高危患者，如近期心梗或多支血管病变）。

需注意：①治疗初期（4-8周）需监测肝酶（ALT/AST）和肌酸激酶（CK），若ALT＞3倍正常上限或CK＞5倍正常上限需停药；②与贝特类（如非诺贝特）联用时需间隔2小时服用，降低肌病风险；③夜间服用（除瑞舒伐他汀）可提高疗效（因胆固醇合成高峰在夜间）。

2、胆固醇吸收抑制剂

依折麦布通过抑制小肠NPC1L1蛋白，减少胆固醇吸收，与他汀联用可额外降低LDL-C约18%-25%。常用剂量10mg/日，适用于他汀单药未达标的患者（如LDL-C仍＞1.8mmol/L）或