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2025年儿童发育评估合同协议

甲方（服务提供方）：

[填写提供评估服务的医疗机构、专科机构或认证评估中心的完整名称]

地址：[填写甲方主要办公或服务地址]

法定代表人/负责人/授权代表：[姓名及职务]

乙方（儿童监护人）：

姓名：[填写儿童母亲/父亲或其他法定监护人姓名]

身份证号：[填写监护人身份证号码]

地址：[填写监护人常住地址]

与儿童关系：[系儿童[填写被评估儿童姓名]的法定监护人]

联系方式：[电话、电子邮箱等]

鉴于：

甲方拥有开展儿童发育评估的专业资质、人员和设备，同意为乙方之子/女[填写被评估儿童姓名]，出生日期[填写出生日期]，性别[填写性别]提供发育评估服务；乙方作为该儿童的法定监护人，自愿委托甲方进行发育评估。

据此，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：

第一条评估目的与内容

1.1甲方同意根据乙方需求及儿童实际情况，对其发育状况进行专业评估。

1.2本次评估的主要目的为：[请明确评估目的，例如：常规健康检查、入学准备评估、特殊教育需求鉴定、医学诊断支持、发育迟缓筛查与干预效果追踪等]。

1.3评估对象为：儿童姓名[填写被评估儿童姓名]，年龄[填写当前年龄或出生日期]，性别[填写性别]。

1.4评估内容主要包括：

(一)认知领域：评估智力、注意力、记忆力、执行功能等发展水平；

(二)语言领域：评估接受性语言、表达性语言及沟通能力；

(三)运动领域：评估大运动（粗大动作）和精细运动（精细动作）发展水平；

(四)社交情感领域：评估人际交往技能、情绪调节能力、自我意识及适应性；

(五)适应性行为：评估生活自理能力、游戏能力、学习技能等。

1.5评估将可能采用[请列举所使用的评估工具或方法，例如：标准化的发育筛查量表（如DDST、ASQ）、诊断性评估工具（如WISC、WPPSI、PEP-3）、观察法、家长访谈、教师问卷、体格检查等]。

第二条服务流程与期限

2.1本合同项下评估服务的总期限自本合同生效之日起至评估完成报告交付之日止，预计在[填写预计完成时间]内完成。

2.2服务地点：甲方位于[填写甲方具体服务地址]的[填写具体科室或部门]。

2.3预约与准备：

(一)乙方应提前通过[填写预约方式，如电话、网络平台]向甲方预约评估时间，并提供儿童保健手册、既往检查报告等资料（如有）。

(二)乙方应告知甲方儿童近期健康状况、有无特殊疾病、过敏史及正在使用的药物。

(三)评估前，甲方可能要求乙方准备特定材料或完成特定任务，甲方将另行通知。

2.4评估过程：

(一)评估通常包括与乙方家长进行访谈、对儿童进行观察互动、执行标准化测试、必要时进行体格检查等环节。

(二)评估过程中，甲方专业人员将根据需要与乙方沟通，乙方应配合提供相关信息并协助专业人员完成评估。

2.5评估时间安排：甲方将根据乙方预约及实际情况安排评估具体时间，通常为[填写评估时长，如半天、一天]，具体日期为[填写具体日期或日期范围]。

第三条费用与支付

3.1本合同项下评估服务的总费用为人民币[填写总费用金额]元（大写：[填写大写金额]）。

3.2费用构成包括：[请详细列出费用项目，例如：评估咨询费、标准化测试费、报告撰写费、检查费（如产生）等]。

3.3支付方式：乙方应采用[填写支付方式，如银行转账、现金支付]方式支付费用。

3.4支付节点：

(一)预约确认时，乙方支付定金/首付款人民币[填写金额]元；

(二)评估服务完成后，乙方支付剩余款项人民币[填写金额]元。

(三)或：乙方应于[填写具体时间，如评估前一天、评估结束时]一次性支付全部费用。

3.5甲方收款账户信息：

开户行：[填写开户行名称]

账户名称：[填写账户名称]

账号：[填写银行账号]

3.6费用说明：本费用[包含/不包含]后续的评估结果解读会费用（如有）。

第四条评估结果与报告

4.1甲方在完成全部评估程序后，将在[填写报告预计完成时间，如5个工作日]内完成《儿童发育评估报告》。

4.2报告内容将包括评估目的、方法、各项发育领域评估结果（含标准分数、发育水平、百分位等）、优势与风险/问题分析、初步建议等。

4.3报告交付方式：甲方将通过[填写交付方式，如现场领取、邮寄、电子版邮件发送]方式向乙方交付报告。

4.4结果解读：甲方将安排[填写人员，如评估师、主治医生]在[填写时间，如报告交付时、约定时间]向乙方进行评估结果的详细解读和沟通。

第五条保密条款

5.1甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中知悉的对方的商业秘密、以及乙方提供的儿童个人信息、