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医院护理质量监督管理制度

第一章总则

第一条为全面提升我院护理工作质量,保障患者医疗安全,规范护理行为,持续改进护理服务水平,依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况,特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有从事临床护理工作的人员及护理管理部门。

第三条护理质量监督管理坚持以患者为中心,以质量为核心,遵循预防为主、持续改进、客观公正、全员参与的原则。通过系统化、常态化的监督与评估,不断优化护理流程,提升护理内涵。

第二章组织体系与职责

第四条医院成立护理质量管理委员会,由分管院长任主任,护理部主任任副主任,成员包括各科室护士长、护理骨干及相关职能科室负责人。委员会负责统筹规划全院护理质量监督管理工作,审定质量标准、监督计划及改进方案。

第五条护理部是护理质量监督管理的具体执行部门,负责:

1.制定和完善护理质量标准、操作规范及评价指标。

2.组织实施全院护理质量的日常监督、定期检查与不定期抽查。

3.收集、汇总、分析护理质量数据及不良事件信息。

4.组织开展护理质量持续改进活动,对存在问题提出整改意见并追踪落实。

5.定期向护理质量管理委员会汇报护理质量状况。

第六条各科室成立科室护理质量控制小组,由护士长任组长,成员为高年资护士。负责本科室护理质量的日常监控、自查自纠、数据收集与分析,并积极落实护理部下达的质量改进措施。

第七条各级护理人员对本科室及个人护理质量负有直接责任,应严格执行各项规章制度和操作规程,主动参与质量控制与改进活动。

第三章监督管理内容与标准

第八条护理质量监督管理内容主要包括:

1.基础护理质量:患者清洁、舒适、安全等基础护理措施的落实情况。

2.专科护理质量:各专科疾病护理常规、诊疗技术操作的规范性与有效性。

3.护理文书质量:护理记录、体温单、医嘱执行单等文书的书写规范性、真实性、完整性、及时性。

4.药品与器械管理:抢救药品、常用药品、消毒物品、医疗器械的管理、使用及效期检查。

5.院感控制:手卫生、无菌技术操作、医疗废物管理、职业暴露防护等执行情况。

6.患者安全管理:跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等不良事件的预防与处理。

7.急救物品管理:急救设备的完好率、应急演练的规范性与时效性。

8.护理服务态度与沟通:护患沟通技巧、患者满意度、投诉处理等。

9.护理流程优化:入院、出院、转科等护理流程的顺畅性与便捷性。

第九条各项监督内容均应制定明确、可衡量的质量标准,该标准应遵循国家相关法律法规、行业标准及本院护理工作指引。

第四章监督方式与方法

第十条护理质量监督采取多元化方式进行:

1.日常监督:科室质控小组每日对本科室护理工作进行巡查,护士长重点督查。

2.定期检查:护理部每月、每季度组织全院性护理质量检查,节假日前进行专项安全检查。

3.不定期抽查:护理部根据工作重点或薄弱环节,进行突击检查或专项抽查。

4.数据监测:通过护理信息系统收集相关质量指标数据,进行趋势分析。

5.不良事件上报与分析:鼓励主动上报护理不良事件,对事件进行根本原因分析,制定改进措施。

6.患者反馈:通过满意度调查、意见箱、座谈会等形式收集患者及家属对护理工作的意见和建议。

7.同行评议:开展科室间交叉检查、护理查房等,促进相互学习与提高。

第十一条监督方法应注重客观性与科学性,可采用现场查看、查阅资料、询问患者及家属、模拟操作、数据分析等多种形式。

第五章质量持续改进

第十二条建立护理质量问题分析机制。对监督检查中发现的问题及不良事件,应及时组织讨论,分析原因,明确责任,制定切实可行的整改措施。

第十三条推行PDCA(计划-执行-检查-处理)循环等质量管理工具,对重点问题进行专项改进,追踪整改效果,确保问题得到有效解决。

第十四条定期召开护理质量分析会,通报全院及各科室护理质量状况,分享质量管理经验,讨论存在问题及改进方向。

第十五条建立护理质量信息反馈机制。护理部将检查结果及时反馈至相关科室及个人,科室应将整改情况向护理部汇报。

第十六条鼓励护理人员积极参与质量管理创新,对在质量改进中提出合理化建议并取得成效者给予表彰。

第六章考核与奖惩

第十七条护理质量监督管理结果纳入科室及个人绩效考核体系。

第十八条对在护理质量工作中表现突出、成效显著的科室和个人,医院予以表彰和奖励。

第十九条对违反护理质量管理制度、标准及操作规程,导致护理缺陷、纠纷或事故者,按照医院相关规定予以处理。对质量问题整改不力或重复出现同类问题的科室,将追究科室负责人责任。

第七章制度的修订与完善

第二十条本制度应根据国家法律法规、行业标准的更新及医院发展实际情况,定期进行修订和完善。修订工作由护理部牵

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