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附件1
个人7天健康登记表
学校：
姓名
性别
男口女口
班级
家庭住址
家庭成员数
联系电话
本人是否
六类人员
确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接触者口
5.涉中高风险地区人员口6.外出人员返唐口否口
家庭成员是否六类人员
确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接触者口
5.涉中高风险地区人员口6.外出人员返唐口否口
体温检测
情况记录
日期
体温
检测人
日期
体温
检测人
早
晚
早
晚
本人签字：家长签字:
填表说明：1.家庭成员是指共同居住生活的人员；2.是否“六类人员”：如是确诊、疑似、密切接触者、发热人员、涉中高风险地区人员、外出人员返唐，在相应口打√，并在表后附详细说明；3.体温检测人是指监护人。
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