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医疗机构复审工作自评范文

医疗机构复审工作自评报告

前言

为积极响应并严格落实国家及地方关于医疗机构评审的各项政策要求，持续提升我院医疗服务质量与安全水平，确保医院各项工作符合评审标准，我院于近期组织开展了全面而深入的复审自查自评工作。本次自评工作以相关评审标准为根本遵循，坚持实事求是、客观公正的原则，旨在全面审视我院在医疗质量、安全、服务、管理等各方面的实际状况，总结经验、发现不足、明确方向。自评过程中，我们注重全员参与，层层落实责任，力求自评结果的科学性与准确性，为后续的整改提升及迎接正式复审奠定坚实基础。

一、医疗质量与安全管理

（一）制度建设与核心制度落实情况

我院始终将医疗质量与患者安全置于首位，不断完善医疗质量安全管理体系。依据最新版评审标准及相关法律法规，对现有医疗质量安全管理制度进行了系统性梳理与修订，确保制度的科学性、时效性与可操作性。重点加强了核心制度的培训与考核，通过定期组织专题学习、案例分析、技能比武等多种形式，强化医务人员对核心制度的理解与执行力。在实际工作中，通过日常督导、专项检查及信息化手段等多种方式，对首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等核心制度的落实情况进行常态化监控，总体执行情况良好，但在部分环节仍存在执行不够细致的问题，如个别病例的疑难病例讨论记录不够详尽，有待进一步规范。

（二）医疗技术临床应用管理

我院严格遵守医疗技术临床应用管理的相关规定，建立了完善的医疗技术准入、授权、临床应用评估及档案管理制度。对全院医疗技术进行了分类分级管理，定期对高风险医疗技术的临床应用情况进行追踪与评估。积极鼓励开展新技术、新项目，但前提是必须经过严格的论证与审批程序，确保技术应用的安全性与有效性。本年度，我院新增多项适宜技术，均取得了较好的临床效果。同时，加强了对医疗技术操作人员资质的审核与管理，严禁超范围执业。

（三）患者安全目标落实

围绕患者安全目标，我院制定了具体的实施方案与考核标准。在患者身份识别、手卫生、用药安全、手术安全、医院感染控制、危急值报告等方面采取了一系列有效措施。例如，全面推行双人核对及条码扫描技术，提升患者身份识别的准确性；加强手卫生宣传与设施配备，提高医务人员手卫生依从性；严格执行药品查对制度，推广临床药师参与临床查房，促进合理用药；规范手术部位标识及手术安全核查流程，降低手术风险。通过持续改进，患者安全目标的各项指标均有不同程度的提升。

（四）医疗质量控制与持续改进

我院构建了院、科两级医疗质量管理组织体系，明确各级各类人员的质控职责。定期开展医疗质量控制检查，内容涵盖病历书写质量、处方质量、诊疗规范执行情况等。对检查中发现的问题进行汇总分析，及时反馈给相关科室，并督促限期整改。建立了医疗质量持续改进机制，运用PDCA等质量管理工具，针对重点问题开展质量改进项目，如通过专项整改，我院的平均住院日、药占比等指标得到有效控制，病历甲级率稳步提升。

（五）医院感染管理

院感管理体系健全，配备了专职院感管理人员，各科室设有院感监控小组。严格执行院感管理各项规章制度，加强对重点部门（如手术室、ICU、检验科、新生儿科等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、多重耐药菌防控等）的管理与监测。定期开展院感知识培训与考核，提高全员院感防控意识。本年度，医院感染率控制在较低水平，未发生重大院感暴发事件。

二、医疗服务能力与效率

（一）科室设置与专科服务能力

我院科室设置齐全，涵盖了临床、医技、行政后勤等各个领域，能够满足区域内居民的基本医疗及部分疑难重症的诊疗需求。各临床科室专业特色逐步凸显，部分专科已形成一定的区域影响力。通过引进新技术、新设备，以及加强与上级医院的合作，专科服务能力得到持续提升，门诊及住院患者的疑难病例占比有所增加。

（二）诊疗水平与技术应用

我院始终致力于提升整体诊疗水平，鼓励医务人员学习新知识、掌握新技能。积极推广应用国内外先进的诊疗技术和方法，规范诊疗行为，严格遵循临床路径和诊疗指南。加强重点专科建设，以点带面提升医院整体诊疗水平。在常见病、多发病的诊治方面积累了丰富经验，对部分疑难危重症的救治能力也在不断增强。

（三）医疗服务效率与运行指标

通过优化服务流程、推行预约诊疗、加强信息化建设等措施，我院医疗服务效率得到一定提升。门诊候诊时间、平均住院日等指标逐步改善。床位使用率、床位周转率等运行指标保持在合理水平。同时，加强了成本核算与控制，努力降低医疗费用，减轻患者负担。

（四）信息化建设与应用水平

我院高度重视信息化建设，已建成较为完善的医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等，并逐步向电子病历系统（EMR）深度应用、移动医疗、智慧服务等方向发展。信息化建设