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血管疾病病史调查
调查表标题：血管疾病病史调查表
调查表说明：本调查表的目的是了解被调查者有关血管疾病的病史情况，以便进行针对性的健康管理和预防措施。请被调查者如实填写以下问题。
一、个人基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.联系方式（手机号码/邮箱）：
二、家族病史
1.是否有家族成员患有以下血管疾病？（请勾选适用选项）
a)冠心病（心绞痛、心肌梗死等）
b)高血压
c)中风（脑卒中）
d)动脉瘤
e)其他（请具体描述）：
三、既往病史
1.是否有以下血管疾病的既往病史？（请勾选适用选项）
a)冠心病（心绞痛、心肌梗死等）
b)高血压
c)中风（脑卒中）
d)动脉瘤
e)其他（请具体描述）：
四、生活习惯
1.是否吸烟？（请勾选适用选项）
a)是，每天吸烟量：
b)是，但已戒烟：
c)否
2.是否饮酒？（请勾选适用选项）
a)是，每天饮酒量（单位）：
b)是，但已戒酒：
c)否
3.每周进行体育锻炼的次数和时长：
五、膳食习惯
1.是否有偏好高脂、高胆固醇食物？（请勾选适用选项）
a)是
b)否
2.是否每日摄入足够的蔬菜和水果？（请勾选适用选项）
a)是
b)否
3.是否常食用过量盐分食物？（请勾选适用选项）
a)是
b)否
六、其他
1.是否定期进行血压测量？（请勾选适用选项）
a)是，每次测量结果为：
b)是，但不定期测量
c)否
2.是否定期进行血脂检查？（请勾选适用选项）
a)是，最近一次检查结果为：
b)是，但不定期检查
c)否
3.是否有其他需要补充说明的血管疾病相关信息？
感谢您参与此次调查！以上填写的信息将被保密并用于我们的数据分析之用。如果您有任何健康问题或需要进一步的健康建议，请咨询医生或专业健康机构。
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