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性功能障碍病史
性功能障碍病史调查表
调查人:
调查日期:
个人信息:
姓名:
性别:
年龄:
联系方式:
健康状况:
1.请问您是否有过以下性功能障碍的病史?(多选)
a)勃起功能障碍(无法勃起或勃起不坚硬)
b)早泄(无法控制射精时间)
c)延迟射精(射精时间过长)
d)性欲减退(对性行为的兴趣减少)
e)性交疼痛(性行为过程中出现疼痛感)
f)无性欲(对性行为完全没有兴趣)
g)其他(请注明)
2.如果您有任何性功能障碍,请问其发生的时间是多久前?(选择适用的选项)
a)不到1年
b)1-3年
c)3-5年
d)5-10年
e)10年以上
3.您是否曾因性功能障碍而就医或接受过治疗?(选择适用的选项)
a)是,曾就医或接受过治疗
b)否,从未就医或接受过治疗
4.如果您接受过治疗,请问治疗的方式是什么?(多选)
a)药物治疗
b)心理治疗
c)生活方式改变(如饮食、运动等)
d)中医治疗
e)其他(请注明)
5.如果您曾就医,请问疗效如何?(选择适用的选项)
a)显著改善
b)有轻微改善
c)无明显改善
d)没有接受治疗
生活习惯:
6.您的饮食习惯是什么?(多选)
a)均衡饮食,包含各类食物
b)偏好高脂肪食物
c)偏好高糖分食物
d)偏好高盐食物
e)其他(请注明)
7.您的运动频率是多少?(选择适用的选项)
a)每天锻炼
b)每周锻炼3-5次
c)每周锻炼1-2次
d)很少或从不锻炼
心理状况:
8.您目前的精神状态是什么样的?(选择适用的选项)
a)精力充沛,情绪稳定
b)疲劳、压力较大
c)焦虑、抑郁
d)其他(请注明)
9.您是否有经历过精神创伤或心理创伤?(选择适用的选项)
a)是
b)否
10.您是否有压力较大或工作紧张的生活环境?(选择适用的选项)
a)是
b)否
家族遗传病史:
11.您的家族中是否有人有性功能障碍的病史?(选择适用的选项)
a)是
b)否
其他病史:
12.您是否有其他慢性疾病或病史?(选择适用的选项)
a)是(请注明)
b)否
注意事项:
请回答问题时尽可能准确填写,以便提供更好的诊断和治疗建议。所有填写的信息将被保密,仅用于医疗目的。
谢谢您参与本次调查!您的回答对于我们的研究至关重要。
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