性功能障碍病史.docxVIP

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性功能障碍病史

性功能障碍病史调查表

调查人:

调查日期:

个人信息:

姓名:

性别:

年龄:

联系方式:

健康状况:

1.请问您是否有过以下性功能障碍的病史?(多选)

a)勃起功能障碍(无法勃起或勃起不坚硬)

b)早泄(无法控制射精时间)

c)延迟射精(射精时间过长)

d)性欲减退(对性行为的兴趣减少)

e)性交疼痛(性行为过程中出现疼痛感)

f)无性欲(对性行为完全没有兴趣)

g)其他(请注明)

2.如果您有任何性功能障碍,请问其发生的时间是多久前?(选择适用的选项)

a)不到1年

b)1-3年

c)3-5年

d)5-10年

e)10年以上

3.您是否曾因性功能障碍而就医或接受过治疗?(选择适用的选项)

a)是,曾就医或接受过治疗

b)否,从未就医或接受过治疗

4.如果您接受过治疗,请问治疗的方式是什么?(多选)

a)药物治疗

b)心理治疗

c)生活方式改变(如饮食、运动等)

d)中医治疗

e)其他(请注明)

5.如果您曾就医,请问疗效如何?(选择适用的选项)

a)显著改善

b)有轻微改善

c)无明显改善

d)没有接受治疗

生活习惯:

6.您的饮食习惯是什么?(多选)

a)均衡饮食,包含各类食物

b)偏好高脂肪食物

c)偏好高糖分食物

d)偏好高盐食物

e)其他(请注明)

7.您的运动频率是多少?(选择适用的选项)

a)每天锻炼

b)每周锻炼3-5次

c)每周锻炼1-2次

d)很少或从不锻炼

心理状况:

8.您目前的精神状态是什么样的?(选择适用的选项)

a)精力充沛,情绪稳定

b)疲劳、压力较大

c)焦虑、抑郁

d)其他(请注明)

9.您是否有经历过精神创伤或心理创伤?(选择适用的选项)

a)是

b)否

10.您是否有压力较大或工作紧张的生活环境?(选择适用的选项)

a)是

b)否

家族遗传病史:

11.您的家族中是否有人有性功能障碍的病史?(选择适用的选项)

a)是

b)否

其他病史:

12.您是否有其他慢性疾病或病史?(选择适用的选项)

a)是(请注明)

b)否

注意事项:

请回答问题时尽可能准确填写,以便提供更好的诊断和治疗建议。所有填写的信息将被保密,仅用于医疗目的。

谢谢您参与本次调查!您的回答对于我们的研究至关重要。

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三更灯火五更鸡,正是男儿读书时

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