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内分泌科常见疾病诊疗指南——糖皮质激素性骨质疏松症

一、概述

糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是最常见的继发性骨质疏松症之一，是由于内源性糖皮质激素增多或外源性糖皮质激素应用所导致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。长期使用糖皮质激素治疗多种疾病，如自身免疫性疾病、过敏性疾病、器官移植等，在有效控制病情的同时，也带来了骨质疏松等严重不良反应。GIOP起病隐匿，早期常无明显症状，随着病情进展，可出现骨痛、身高变矮、驼背等，严重影响患者的生活质量，增加骨折风险，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

二、流行病学

在接受糖皮质激素治疗的患者中，GIOP的发生率较高。国外研究显示，使用糖皮质激素治疗3个月以上的患者，发生骨质疏松的风险明显增加，约30%-50%的患者会出现不同程度的骨量减少，骨折风险也显著上升。国内相关研究也表明，糖皮质激素治疗患者的骨质疏松患病率呈逐年上升趋势。不同年龄段、性别、疾病类型及糖皮质激素使用剂量和疗程等因素均可影响GIOP的发生发展。一般来说，老年人、绝经后女性、长期大剂量使用糖皮质激素的患者更容易发生GIOP。

三、病因和发病机制

（一）病因

1.外源性糖皮质激素使用：是导致GIOP的主要原因。临床上许多疾病需要使用糖皮质激素治疗，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、器官移植术后等。糖皮质激素的使用剂量、疗程与GIOP的发生密切相关。一般认为，每日使用相当于泼尼松5mg以上，连续使用3个月及以上，就会增加骨质疏松的发生风险。

2.内源性糖皮质激素增多：主要见于库欣综合征，由于肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素，导致体内糖皮质激素水平长期升高，从而引起骨质疏松。

（二）发病机制

1.对骨代谢的直接影响

-抑制成骨细胞功能：糖皮质激素可以抑制成骨细胞的增殖、分化和活性，减少骨胶原蛋白的合成，使骨形成减少。同时，糖皮质激素还能促进成骨细胞和骨细胞的凋亡，进一步降低骨形成能力。

-促进破骨细胞活性：糖皮质激素可增加破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收。它通过上调核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）的表达，抑制骨保护素（OPG）的合成，打破骨代谢的平衡，导致骨吸收大于骨形成。

2.对钙代谢的影响

-减少肠道钙吸收：糖皮质激素可以抑制肠道对钙的吸收，使血钙水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，PTH促进骨吸收以维持血钙平衡，进一步加重骨丢失。

-增加肾脏钙排泄：糖皮质激素还能增加肾脏对钙的排泄，使钙的丢失增多，导致负钙平衡。

3.对性激素的影响：糖皮质激素可以抑制下丘脑-垂体-性腺轴，使性激素分泌减少。雌激素和雄激素对骨骼具有保护作用，性激素缺乏会导致骨代谢失衡，促进骨质疏松的发生。

四、临床表现

（一）症状

1.骨痛：是GIOP最常见的症状之一，多为腰背部疼痛，也可出现全身骨骼疼痛。疼痛通常在活动后加重，休息后缓解。随着病情进展，疼痛可逐渐加重，影响患者的日常活动和睡眠。

2.身高变矮和驼背：由于椎体骨质疏松，椎体压缩变形，可导致身高变矮和驼背。患者可能在数月或数年内身高降低数厘米，严重影响患者的外观和生活质量。

3.骨折：是GIOP最严重的并发症，常见的骨折部位包括椎体、髋部、腕部等。骨折可在轻微外力作用下发生，如咳嗽、打喷嚏、弯腰、跌倒等。骨折不仅会给患者带来剧烈的疼痛，还可能导致残疾，增加患者的死亡率。

（二）体征

部分患者可出现脊柱畸形，如脊柱后凸、侧凸等。严重的骨质疏松患者还可能出现胸廓畸形，影响呼吸功能。

五、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的糖皮质激素使用情况，包括使用剂量、疗程、开始时间、停药时间等。同时，了解患者是否有其他可能导致骨质疏松的疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症等，以及家族中是否有骨质疏松或骨折病史。

（二）体格检查

进行全面的体格检查，重点检查骨骼系统，包括脊柱、四肢等部位的压痛、畸形情况。测量身高、体重，观察患者的体态和姿势。

（三）实验室检查

1.骨代谢指标

-血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）：一般情况下，血钙、磷水平可正常，ALP可轻度升高。在骨折或骨转换明显增加时，ALP可显著升高。

-骨特异性碱性磷酸酶（B-ALP）和Ⅰ型胶原羧基端前肽（P1NP）：反映骨形成指标，在GIOP患者中可降低。

-Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）和抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）：反映骨吸收指标，在GIOP患者中可升高。

2.其他检查：检测甲状旁腺激素（PTH）、维生素D水平，了解患者的钙调节功能和维生素D营养状况。同时，检查肝肾功能、甲状腺功能等，排除其他疾病导致的骨质疏松。

（四