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内科临床诊疗指南
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的可防可治的呼吸系统疾病,气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。以下从临床表现、辅助检查、诊断与评估、治疗原则及管理策略等方面系统阐述其临床诊疗核心内容。
一、临床表现
1.症状:
(1)慢性咳嗽:常为首发症状,晨间明显,夜间可有阵咳或排痰。
(2)咳痰:白色黏液或浆液性泡沫痰,偶带血丝,急性加重期痰量增多,可有脓性痰。
(3)呼吸困难:早期仅在劳力时出现,后逐渐加重,日常活动甚至休息时也感气促,是患者就医的主要原因。
(4)其他:晚期患者常有体重下降、食欲减退,合并感染时可出现发热、喘息加重。
2.体征:
早期无明显异常,随疾病进展可出现桶状胸,呼吸变浅、频率增快;触诊语颤减弱;叩诊呈过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降;听诊两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿啰音或干啰音。
二、辅助检查
1.肺功能检查:
是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张剂后,第一秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)0.70可确定存在持续气流受限。FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)用于评估气流受限严重程度:GOLD1级(轻度)FEV1%pred≥80%;GOLD2级(中度)50%≤FEV1%pred80%;GOLD3级(重度)30%≤FEV1%pred50%;GOLD4级(极重度)FEV1%pred30%。
2.胸部影像学检查:
(1)X线:早期无明显变化,典型表现为肺纹理增粗、紊乱;后期可见肺野透亮度增加,膈肌低平,心影狭长。
(2)CT:高分辨率CT(HRCT)可更清晰显示肺气肿改变(低密度区、肺大疱)及小气道病变(支气管壁增厚、管腔狭窄),有助于与其他疾病鉴别。
3.血气分析:
用于评估低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。稳定期轻中度患者血气多正常;重度或急性加重期可出现PaO2下降、PaCO2升高。
4.其他检查:
血常规可见红细胞计数及血红蛋白升高(长期缺氧导致继发性红细胞增多);痰培养可明确急性加重期病原体(常见流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等);血清学检查(如α1-抗胰蛋白酶)用于排除少见病因(如α1-抗胰蛋白酶缺乏症)。
三、诊断与评估
1.诊断标准:
有长期吸烟史、职业粉尘或化学物质接触史、生物燃料暴露史等高危因素,出现慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,肺功能检查提示持续气流受限(FEV1/FVC0.70),排除其他可引起气流受限的疾病(如哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭等)即可诊断。
2.综合评估:
需结合症状、气流受限程度、急性加重风险及合并症制定个体化治疗方案。
(1)症状评估:采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC)或COPD评估测试(CAT)。mMRC0级(无呼吸困难)、1级(快走或上缓坡时气短)、2级(因气短需减慢步行或停止)、3级(平地步行100米或数分钟需停下喘气)、4级(穿衣或洗漱即气短)。CAT评分范围0-40分,评分越高症状越重。
(2)急性加重风险评估:上一年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险,否则为低风险。
(3)合并症管理:COPD常合并心血管疾病(如冠心病、高血压)、骨质疏松、糖尿病等,需同时评估并处理。
四、治疗原则
(一)稳定期治疗
目标是减轻症状、延缓肺功能下降、减少急性加重、提高生活质量。
1.健康教育与行为干预:
(1)戒烟:所有患者必须强调戒烟是阻止病情进展的关键措施,可联合尼古丁替代疗法(如贴片、口香糖)或口服药物(如伐尼克兰)。
(2)避免暴露:减少职业性粉尘、化学物质及生物燃料烟雾接触,空气污染严重时佩戴口罩。
2.药物治疗:
(1)支气管扩张剂:核心治疗药物,可缓解气流受限,改善呼吸困难。
-短效β2受体激动剂(SABA):如沙丁胺醇(100-200μg/次,按需吸入),起效快(5-15分钟),维持4-6小时,用于急性症状缓解。
-短效抗胆碱能药物(SAMA):如异丙托溴铵(40-80μg/次,按需吸入),起效稍慢(15-30分钟),维持6-8小时,与SABA联用可增强疗效。
-长效β2受体激动剂(LABA):如沙美特罗(50μg/次,每日2次)、福莫特罗(4.5μg/次,每日2次),维持12小时以上,适合长期规律使用。
-长效抗胆碱能药物(LAMA):如噻托溴铵(18μg/次,每日1次)、乌美溴铵(
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