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尿石症诊疗指南

尿石症是泌尿系统常见疾病，指发生于肾、输尿管、膀胱和尿道的结石性病变，其发病与代谢异常、尿路梗阻、感染、药物等多种因素相关。以下从临床表现、诊断、治疗及预防四个方面系统阐述诊疗核心内容。

一、临床表现

尿石症症状因结石部位、大小、是否活动及有无并发症而异。上尿路结石（肾、输尿管）典型表现为肾绞痛，多突然发作，位于患侧腰背部或上腹部，呈阵发性刀割样剧痛，可向同侧下腹部、腹股沟、股内侧放射，男性可放射至睾丸，女性至阴唇。疼痛发作时患者常辗转不安、大汗、恶心呕吐，与输尿管痉挛及胃肠道神经反射相关。约90%患者出现血尿，多为镜下血尿，部分为肉眼血尿，通常在疼痛后出现。若结石合并感染，可出现发热、寒战、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石完全梗阻时，可致无尿、急性肾功能衰竭。

下尿路结石（膀胱、尿道）以膀胱结石多见，典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，改变体位后可继续排尿。患儿常因疼痛牵拉阴茎、哭闹不止，部分伴终末血尿。尿道结石多表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，严重者可发生急性尿潴留。

二、诊断

（一）病史与体格检查

详细询问疼痛性质、发作频率、放射部位及伴随症状，既往结石史、手术史、家族史（如胱氨酸结石家族倾向），长期用药史（如维生素D过量、磺胺类药物），饮食习惯（高钙、高草酸、高嘌呤饮食）及饮水量。体格检查重点关注肾区叩击痛（上尿路结石时患侧阳性）、输尿管走行区压痛（输尿管结石），膀胱结石可通过经直肠或阴道双合诊触及。

（二）实验室检查

1.尿常规：可见红细胞，合并感染时白细胞增多，尿pH值对判断结石成分有提示（尿酸、胱氨酸结石pH＜5.5；磷酸镁铵结石pH＞7.2）。

2.血常规：感染时白细胞及中性粒细胞升高。

3.血生化：检测血钙、血磷、血尿酸、血肌酐（评估肾功能），甲状旁腺功能亢进者血钙升高、血磷降低。

4.24小时尿代谢分析：需连续留取2天尿液，测定尿量、尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁等指标。尿钙＞7.5mmol/d（男性）或＞6.25mmol/d（女性）为高钙尿；尿草酸＞1.0mmol/d为高草酸尿；尿尿酸＞4.76mmol/d（男性）或＞3.57mmol/d（女性）为高尿酸尿；尿枸橼酸＜320mg/d提示低枸橼酸尿，均为结石形成的危险因素。

（三）影像学检查

1.超声检查：为首选筛查方法，可发现2mm以上结石（肾盂、肾盏内强回声伴声影），同时评估肾积水程度及膀胱结石。但对输尿管中段结石敏感性较低（约50%），受肠气干扰影响。

2.腹部平片（KUB）：可显示90%以上含钙结石（草酸钙、磷酸钙），尿酸及胱氨酸结石不显影（阴性结石）。需注意与腹腔钙化灶（淋巴结钙化、静脉石）鉴别。

3.计算机断层扫描（CT）：平扫CT（NCCT）是诊断尿石症的金标准，可发现2mm以上结石，敏感性及特异性均＞95%，能清晰显示结石大小、位置、数目及周围组织关系（如输尿管扩张、肾周渗出），对阴性结石（尿酸、胱氨酸）亦能检出（CT值通常＜1000HU）。增强CT可评估分肾功能。

4.静脉尿路造影（IVU）：适用于评估肾积水程度、集合系统解剖结构及分肾功能，对阴性结石表现为充盈缺损（需与肿瘤、血块鉴别）。但对碘过敏、肾功能不全者慎用。

5.磁共振尿路成像（MRU）：无辐射，适用于孕妇及肾功能不全者，可显示尿路梗阻部位，但对结石分辨率低于CT。

（四）结石成分分析

手术或自行排出的结石需进行成分分析（红外光谱法或X线衍射法），明确类型（草酸钙、磷酸钙、尿酸、胱氨酸、磷酸镁铵等），指导个体化预防。

三、治疗

治疗原则为缓解症状、清除结石、保护肾功能、预防复发。

（一）保守治疗

适用于结石直径＜6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染的上尿路结石，自然排石率约60%-80%。

1.增加饮水：每日尿量维持在2000-3000ml（心肾功能正常者），均匀分配饮水时间，避免夜间尿液浓缩。

2.适度运动：如跳绳、爬楼梯，促进结石下移。

3.药物辅助排石：

-α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2-0.4mg/d）：松弛输尿管下段平滑肌，扩张输尿管，提高排石率（较安慰剂提高30%），缩短排石时间。

-钙离子通道阻滞剂（硝苯地平10mgtid）：作用机制与α受体阻滞剂类似，可联合使用。

-中药（如金钱草颗粒）：辅助利尿、缓解痉挛。

（二）药物溶石

1.尿酸结石：通过碱化尿液（尿pH维持6.5-7.0）及降尿酸治疗溶解。常用枸橼酸氢钾钠（起始剂量3.0gtid，根据尿pH调整）或碳酸氢钠（1.0-2.0gtid），同时口服别嘌醇