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前置胎盘诊疗指南

前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。临床以无痛性阴道流血为主要特征，处理不当可导致严重母儿不良结局。以下从分类、临床表现、诊断及处理等方面系统阐述诊疗规范。

一、分类与病理生理

根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为四型：

1.完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：宫颈内口完全被胎盘组织覆盖；

2.部分性前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘组织覆盖；

3.边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口，但未覆盖；

4.低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口＜2cm，但未达内口。

病理机制主要与子宫内膜损伤（如多次刮宫、剖宫产史）、胎盘面积过大（多胎妊娠）或胎盘异常（副胎盘）相关。子宫下段形成及伸展使宫颈管缩短、宫口扩张，胎盘与子宫壁发生错位剥离，引发出血。

二、临床表现与鉴别诊断

典型症状：妊娠中晚期（多在28周后）突发无痛性阴道流血，首次出血多为少量，可反复发生，偶因一次大量出血导致休克。完全性前置胎盘出血时间早（多在28周左右）、频率高、出血量多；边缘性出血多发生于妊娠晚期或临产后，量较少；低置胎盘出血时间更晚，接近分娩期。

体征：子宫软，无压痛，大小与孕周相符；胎先露部高浮，常伴胎位异常（如臀位、横位）；反复出血者可出现贫血貌，急性大量出血时血压下降、脉搏增快等休克表现。

鉴别诊断需排除胎盘早剥（伴腹痛、子宫张力增高）、宫颈病变（如息肉、癌前病变，妇科检查可见宫颈异常）及前置血管破裂（阴道流血为胎儿血，pH试验呈碱性）。

三、诊断标准

1.超声检查：为首选确诊方法。经腹部超声需膀胱适度充盈，清晰显示宫颈内口与胎盘关系；经阴道超声（避开宫颈管）或经会阴超声可提高后壁胎盘的诊断准确性。测量胎盘下缘与宫颈内口距离时，需注意妊娠周数（随孕周增加，子宫下段拉长可能使胎盘“上移”）。

2.MRI检查：适用于超声难以明确（如后壁胎盘）或怀疑胎盘植入时。可清晰显示胎盘与子宫肌层的关系，评估植入深度及范围。

3.临床评估：结合病史（如剖宫产史、多次流产史）、症状及体征综合判断。禁止行阴道检查或肛查，以免引发大出血。

四、处理原则

处理目标为延长孕周、保障母儿安全，需根据孕周、阴道流血量、胎儿情况及胎盘类型制定个体化方案。

（一）期待治疗

适用于妊娠＜36周、胎儿存活、阴道流血少（＜200ml）、一般情况稳定者。需住院严密监测，具体措施如下：

1.一般管理：绝对卧床休息（左侧卧位为主），避免用力排便、咳嗽等增加腹压的动作；密切监测生命体征（每4-6小时测血压、心率）、阴道流血量（称重法或面积法估算）及胎心变化（电子胎心监护每日1-2次）；记录24小时出入量，维持水电解质平衡。

2.抑制宫缩：反复出血或有宫缩时，使用宫缩抑制剂延长孕周。首选硫酸镁（负荷量4-6g，维持量1-2g/h），注意监测呼吸、膝反射及尿量；次选β2受体激动剂（如利托君，起始剂量50μg/min，根据宫缩调整，最大剂量150μg/min），需警惕心悸、血糖升高等副作用；钙通道阻滞剂（如硝苯地平，10mg每6-8小时口服）适用于硫酸镁禁忌者。

3.促胎肺成熟：妊娠＜34周者，给予地塞米松10mg肌注，每12小时1次，共2次；或倍他米松12mg肌注，每24小时1次，共2次。用药后48小时至7天内效果最佳，超过7天可重复1个疗程（≤34周）。

4.纠正贫血：血红蛋白＜100g/L时，口服铁剂（如多糖铁复合物150mg每日1-2次），并补充维生素C促进吸收；血红蛋白＜70g/L或出现心动过速、头晕等症状时，输注浓缩红细胞纠正贫血，维持血红蛋白≥80g/L。

5.预防感染：阴道流血时间长者（＞7天）或有感染迹象（发热、白细胞升高），给予广谱抗生素（如头孢类，需皮试阴性）预防感染，疗程3-5天。

（二）终止妊娠

终止妊娠指征：①阴道大量流血（＞500ml）或休克，危及母儿生命，无论孕周；②孕周≥36周，胎儿成熟（超声提示胎儿肺成熟或羊水L/S≥2）；③孕周＜36周但出现胎儿窘迫（胎心监护异常、生物物理评分≤4分）、胎盘功能减退（超声脐动脉S/D＞3或胎心监护无反应型）；④反复多量出血（累计＞1000ml）导致严重贫血（血红蛋白＜70g/L）或凝血功能障碍。

分娩方式选择：

1.剖宫产：为首选方式，适用于完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘伴阴道流血多或胎头高浮、胎位异常（如臀位、横位）及凶险性前置胎盘（前次剖宫产史+本次前置胎盘）。

-切口选择：术前超声定位胎盘位置，尽量避开胎盘。若胎盘位于子宫下段前壁，选子宫下段偏高的横切口或纵切口（避免直接切入胎盘）；若胎盘位于后壁，常规下